高血压危象(hypertensivecrisis,HC)包括高血压急症(hypertensiveemergencies,HE)和高血压亚急症(hypertensiveurgencies,HU)。前者是短期内(数小时或数天)血压严重升高(BP>180/120mmHg),伴有靶器官如脑、心、肾、眼底及大动脉等严重功能障碍或不可逆性损害；后者是血压严重升高但不伴有靶器官损害。
高血压急症可以发生在高血压患者,表现为高血压脑病,也可以发生在其它许多疾病过程中,如脑出血、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性左心衰竭、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肾衰竭、先兆子痫和子痫、急性术后高血压等。
Gudbra n dsson曾报道在5000万高血压患者中,HC发病率低于1％。但HC的预后是凶险的,在静脉内降压药物问世前,1年存活率仅20％,5年存活率仅1％,但近年来由于静脉内降压药物的广泛应用及强化了血压控制和随访观察,HC10年存活率达到了70％以上。
高血压危象的治疗原则
通过详细地询问病史,仔细地体格检查,同时,完善各项实验室检查、特殊辅助检查如超声心动图、眼底检查、头颅CT或MRI等等,确定高血压的可能病因和评估脑、心、肾等靶器官损害情况。
在正常情况下,尽管血压有一些波动,但平均动脉压(MAP)在60～160mmHg时,脑、心、肾等重要脏器的动脉血流能保持相对恒定。但在HE患者由于暴露于极高水平的血压之下,重要脏器血管床包括脑动脉、冠状动脉及肾动脉等均有血压/血流自动调节曲线右移。故急剧地将严重升高的血压降至上述血管床自动调节范围以下时,将加重脑、心、肾等脏器缺血和梗死。
HE一旦诊断,所有患者必须进入重症监护病房(ICU)进行严密地血压及其它生命体征监护,并立即给予快速且短效的静脉用降压药物,只有迅速而适当地降低血压,同时,去除引起HE的直接原因或诱因,才能够最大限度地防止或减轻脑、心、肾等靶器官损害。
HE的降压治疗目标是在最初的数分钟～1h内MAP下降<25％,如果病情稳定,在随后的2～6h内将血压逐渐降至160/100～110mmHg,如果患者能够很好地耐受降压治疗和病情稳定,应在随后的24～48h内进一步将血压降至正常水平。主动脉夹层的患者应将SBP降至100～120mmHg。舌下含服或口服短效硝苯地平时,由于其降压幅度不易调控,故不主张应用在HC患者的降压治疗。
对于HU患者可以在急诊室观察治疗数小时,口服短效降压药物如卡托普利、拉贝洛尔或可乐定等。但临床上HU患者常常存在过度降压的情况,因为口服数种负荷剂量的降压药物产生累积效应而引起低血压,有时发生在离开急诊室之后,应该引起临床医生的高度重视。另外,有些患者治疗顺应性差,没有坚持服药,常在数周内因病情变化又返回急诊室。
治疗高血压急症时的常用药物
HE的降压治疗以静脉用药为主。常推荐起效迅速、作用时间短及副作用较小的降压药物。
艾司洛尔(esmolol) 是超短效高度选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂,静脉推注后60s内起效,作用持续时间10～20min,该药通过红细胞酯酶酯化而快速水解,其代谢不受肝、肾功能影响。500μg/kg缓慢静脉推入,大于1min；25～50μg/(kg•min)持续静脉滴注,最大剂量300μg/(kg•min)。主要副作用有恶心、面部潮红、一度房室传导阻滞、注射部位疼痛等。
拉贝洛尔(labetalol) 兼有α1和β肾上腺素能受体阻滞剂。α/β阻滞作用为1∶7。其静脉推注后2～5min起效,达峰时间5～15min,作用持续时间2～4h。其在肝脏中与葡糖苷酸结合后失活。首剂20mg静脉推注,必要时间隔10min后20～80mg静脉推注,然后2mg/min静脉滴注,24h最大剂量<300mg。其主要副作用有低血压、头晕、恶心及呕吐、感觉异常、头皮麻木感、支气管哮喘等。
非诺多泮(fenoldopan) 是一种选择性外周多巴胺受体1拮抗剂,除能扩张外周血管外,还增加肾血流和促进利尿排钠,改善肾脏的肌酐清除率。适用于肾功能受损的HE患者。非诺多泮在肝脏中代谢,但不需要细胞色素P450的参与。起效时间5min,达峰时间15min,作用持续时间30～60min,起始剂量0.1μg/(kg•min),逐渐增加剂量,最大静脉输注剂量1.6μg/(kg•min),与硝普钠相比较,其起效和缓作用时间持久,而且无毒性代谢产物。其主要副作用为恶心、头痛、面色潮红等。
尼卡地平(nicardipine) 是第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂,它具有高度血管选择性和显著的脑血管及冠状血管扩张作用。尤其适用于伴有心脏和大脑缺血的HE患者。静脉推注后起效时间5～15min,作用持续时间4～6h。起始剂量5mg/h,每5min增加2.5mg/h,最大剂量15mg/h。两个多中心前瞻性随机对照研究证实,在严重的手术后高血压患者治疗中,尼卡地平与硝普钠降压作用相当。尼卡地平的主要副作用有反射性心动过速、头痛、头晕、面色潮红、恶心及浮肿等。
硝普钠(sodiumnitroprusside) 它能够有效地扩张动脉和静脉,减轻心脏的前后负荷。硝普钠作用强效而迅速,在静脉用药后数秒钟之内发挥效应,作用持续1～2min,血浆半衰期3～4min,停止用药后,血压即刻上升,在1～10min内血压将恢复至用药前水平。起始剂量0.5μg/(kg•min),最大剂量为2μg/(kg•min)。硝普钠对光敏感,故在用药期间应避光操作,以防止药物的降解。硝普钠能够剂量依赖性地减少脑血流。此外,临床和实验均证实其增加颅内压。故不宜应用于高血压脑病或脑血管意外。在冠状动脉疾病,硝普钠能够显著地减少后负荷,从而减少冠状动脉血流(冠状动脉窃血现象)。在一项大规模随机对照研究中,在急性心肌梗死后早期数小时内静脉输注硝普钠,在13周时治疗组较对照组病死率增加(24.2％vs12.7％)。硝普钠在临床应用中最大局限性是致死性的氰化物或硫氰酸盐毒性反应。氰化物在肝脏中代谢生成硫氰酸盐,后者大部份经肾脏排泄。其毒性是氰化物1/100。氰化物中毒的主要临床表现有头痛、恶心、呕吐、面色潮红、精神症状(烦燥不安、胡言乱语、幻觉)、肌肉抽搐、昏迷及无法解释的心脏骤停等等。氰化物中毒易发生于高剂量[>2μg/(kg•min)]、长时间输注(>24～48h)和肝肾功能不全的患者。鉴于硝普钠潜在严重毒副作用,故Haas等建议,在其它静脉用抗高血压药物治疗无效时,才考虑应用硝普钠。
硝酸甘油(nitroglycerin) 硝酸甘油主要作用是扩张静脉和减少心脏的前负荷和心输出量。起始剂量5μg/min,最大剂量100μg/min,起效时间2～5min,作用持续时间5～10min。主要副作用有头痛、头晕和心动过速。
酚妥拉明(phentolamine) 它是一种α肾上腺素受体拮抗剂。常用剂量为1～5mg,最大剂量为15mg。静脉推注后即刻起效,作用持续15min。必要时连续静脉滴注。主要副作用有面色潮红、心动过速、心绞痛、头晕、恶心与呕吐等。
常见高血压急症的处理
高血压脑病 应注意与出血性和缺血性脑卒中鉴别,排除脑卒中后才可以诊断为高血压脑病。高血压脑病是在脑血管自动调节功能失调基础上,严重高血压致脑组织过度血流灌注,引起脑水肿和微出血。如果不积极治疗,最终导致脑出血、昏迷和死亡。但是,如果采取积极治疗措施,其临床情况能够完全逆转,直致恢复正常。逐渐降低血压通常可使症状迅速缓解,但降压速度过快可导致脑灌注不足,损害脑组织。故建议在最初1h内舒张压降低幅度应小于25％或>100mmHg。常用药物为尼卡地平、拉贝洛尔和非诺多泮等。
脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中。需要强调的是,大多数急性缺血性或出血性脑卒中患者都会存在不同程度的血压升高,后者是维持受损部位血流灌注的适应性调节机制。然而,急剧地降压治疗将影响脑血流灌注,加重脑组织损伤。脱水治疗除降低颅内压外,还有不同程度的降压作用。美国和欧洲脑卒中指南均指出,在急性缺血性脑卒中的患者,其血压>220/120mmHg时才考虑降压治疗,其降压幅度在最初24h内<10％～15％。对准备接受溶栓治疗的患者,血压>185/110mmHg时考虑降压治疗,其目标血压为180/105mmHg。美国心脏病协会近期指南指出,如果收缩压>220mmHg或舒张压121～140mmHg时,建议应用拉贝洛尔或尼卡地平。如果舒张压>140mmHg时考虑应用硝普钠。
脑出血患者因颅内压升高总是同时存在反射性血压升高,目前尚无证据证实高血压引起进一步的出血。目前普遍认为,血压>200/110mmHg或MAP>130mmHg时才考虑缓慢及谨慎地降压。常用降压药物选择尼卡地平、拉贝洛尔、非诺多泮等。Narotam等报道30例颅脑疾病伴高血压的患者(包括脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑实质性或脑室内出血等),静脉注射尼卡地平8h后血压显著降低(176/86mmHgvs144/69mmHg,P<0.01)和颅内灌注压(100.68±16.39mmHgvs82.57±12.31mmHg,P<0.01),但局部脑组织氧分压(PbtO2)无差别(26.74±15.42mmHgvs26.83±11.31mmHg,P>0.05),上述结果显示尼卡地平虽然显著降低急性颅脑疾病患者的高血压及颅内灌注压,但不降低PbtO2,尼卡地平通过扩张脑血管而改善脑血流和氧弥散而减少脑组织的缺血和缺氧,从而产生潜在的脑保护作用。
主动脉夹层 一旦确诊,应立即应用冬眠合剂镇痛镇静,并迅速将血压降至能够维持脑、心、肾等主要脏器供血的最低水平,通常将SBP降至100～120mmHg(MAP60～75mmHg)。
血管扩张剂能有效地降低血压,但引起反射性心动过速,增加左室dp/dt,促进夹层扩展,故必须与β受体阻滞剂同时合用,后者减慢心率至60～70次/min及降低左室dp/dt,可防止夹层进一步扩展。临床上常用的静脉用β受体阻滞剂有艾司洛尔和美托洛尔。
硝普钠是传统的扩血管药物,其作用强效,价格低廉,但尼卡地平或非诺多泮的副作用明显低于前者,也可应用于主动脉夹层。
急性左心衰 是HE常见临床表现之一,严重时发生急性肺水肿,抢救是否及时合理与预后密切相关。硝普钠能够有效地扩张动脉和静脉,降低心脏前后负荷。故常推荐作为急性肺水肿的首选药物。硝普钠应该与吗啡、吸氧和襻利尿剂等联合应用。
急性心肌缺血 严重高血压常常引起显著的冠状动脉缺血。硝酸甘油主要扩张静脉,减少回心血量,降低左室舒张末期容积及室壁张力,降低心肌耗氧量。其次,它能扩张动脉,改善冠脉血流灌注,降低动脉压及心脏后负荷。舒张压应降至100mmHg左右,β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂也是可以选用的药物,二者均能够降低血压和改善心肌氧供。
急性肾功能不全 它是严重高血压的原因和后果。这些患者需要降压治疗,但不减少肾血流量或肾小球滤过率。可首选非诺多泮。
先兆子痫和子痫 大多数先兆子痫的患者存在血管收缩和血液浓缩。故先兆子痫的初始治疗包括扩容和硫酸镁的应用以防止抽搐。胎儿的娩出对先兆子痫和子痫的治疗起决定性作用。
硫酸镁能降低血压、防止抽搐,故常用于先兆子痫和子痫的患者。首先用硫酸镁4～6g加入100ml葡萄糖盐水中,大于15～20min滴完,然后,根据尿量和深腱反射按1～2g/h持续静脉滴注。
美国妇产科指南提出,妊娠期高血压应将血压控制在SBP140～160mmHg,DBP90～105mmHg,当血压>160/105mmHg时才考虑降压治疗,建议选择静脉用拉贝洛尔或尼卡地平。硝普钠和ACEI因毒副作用大禁用于妊娠期妇女。
交感神经危象 常见于滥用兴奋剂如可卡因、苯丙胺或苯环利定等。少见于嗜铬细胞瘤的患者。β受体阻滞剂因阻滞β受体后导致α受体激活,继而增高血压,应避免使用。控制血压主要应用尼卡地平、非诺多泮或维拉帕米,上述药物要与苯二氮卓类药物联合应用。酚妥拉明也是可选择的药物。
围手术期高血压 尽管它可以发生于任何大型外科手术,但其与心胸、血管、头颈部及神经外科手术之间最为密切。在心脏外科手术中,当BP>140/90mmHg或MAP>105mmHg时考虑降压治疗。但降压前需要排除或纠正术后患者的一些异常情况,例如:疼痛、焦虑不安、低体温所致的肌肉颤抖、低氧血症、高二氧化碳血压及尿潴留等,因为它们也能够引起高血压。典型的围手术期高血压与交感神经的激活及儿茶酚胺的过度分泌有关,故治疗中常选用β受体阻滞剂或拉贝洛尔。
结语
高血压急症能够导致靶器官进行性损害,甚至危及到患者的生命。故HE一旦诊断,所有患者必须进入ICU监测血压和生命体征,并立即给予快速及短效的静脉用降压药物。以防止因急剧降压而加重脑、心、肾等脏器缺血和梗死,大多数HE患者在最初数小时内,要严格控制降压速度及幅度,应根据疾病情况采取相应的降压措施。艾司洛尔、尼卡地平、拉贝洛尔和非诺多泮等是几种较为安全有效的静脉用降压药物。硝普钠虽然是快速及强效的降压药物,但仅适用于某些临床情况,而且不宜高剂量及长时间输注。
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