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导读：有读者老师反馈，希望学习到“甲亢患者妊娠或哺乳期诊疗”相关知识。为此，医脉通特别邀请到来自山东省济南医院糖尿病诊疗中心王建华老师，以“问答”的形式（上、下篇）与大家分享相关的诊疗经验，欢迎留言交流。
上篇（本文）：
➤问题1：“妊娠期甲亢”对孕妇及胎儿有哪些危害？
➤问题2：如何诊断“妊娠期甲亢（Graves病）”？
➤问题3：如何鉴别“妊娠甲亢综合征（SGH）”和“妊娠期甲亢”？
➤问题4：甲亢孕妇宜选择哪种治疗方法？
➤问题5：妊娠期甲亢如何选择抗甲状腺药物？
下篇：
➤问题6：甲亢病人如何计划妊娠？
➤问题7：妊娠期间如何监测“甲功”？
➤问题8：孕妇甲亢的理想控制目标是什么？
➤问题9：甲亢孕妇是否需要忌碘？
➤问题10：甲亢治疗期间是否可以哺乳？
➤问题11：什么情况下甲亢孕妇应终止妊娠？
孕育生命的过程并不总是一帆风顺。女性十月怀胎，就常常会受到一些“不速之客”的打扰，妊娠期甲亢（主要指Graves病）就是其中之一，它在孕妇中的发病率高达0.1%～1%。甲亢若不控制，会对孕妇及胎儿造成严重不良影响。“不速之客”的造访，往往让“准妈妈”不知所措并深感担忧，下面，我们就准妈妈关心的“妊娠期甲亢”的有关问题，以问答的形式解答如下。
问题1：“妊娠期甲亢”对孕妇及胎儿有哪些危害？
“妊娠期甲亢”包括妊娠前的甲亢及妊娠后新发甲亢，多由甲状腺自身免疫紊乱所致（主要指Graves病）。
“妊娠期甲亢”无论对孕妇和胎儿都有很大危害。可引起孕妇流产、早产、胎儿宫内窘迫、先兆子痫、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲状腺危象等；也可引起胎儿宫内生长停滞、胎儿体重过轻、死胎、先天发育畸形等。
不仅如此，母体的促甲状腺激素受体抗体（TRAb）还可经过胎盘进入胎儿，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。为了降低不良妊娠结局的发生风险，一定要高度重视并积极处理甲亢。
问题2：如何诊断“妊娠期甲亢（Graves病）”？
甲亢病人往往有怕热、多汗、心慌、食欲亢进等临床表现，而这些症状也可出现在正常孕妇身上，甲亢所致的体重下降常被妊娠体重增加所掩盖，这些无疑给“妊娠期甲亢”的诊断带来不小的困难。
但是，如果孕妇的体重不随妊娠月数而相应增加甚至还有下降；或四肢近端肌肉消瘦；或休息时心率超过100次/分，脉压差＞50mmHg，均高度提示甲亢的可能。
进一步检查甲功，如果血FT3、FT4升高，TSH降低（＜0.1mIU/L），TRAb阳性，即可诊断为“妊娠期甲亢（Graves病）”。
问题3：如何鉴别“妊娠甲亢综合征（SGH）”和“妊娠期甲亢”？
妊娠甲亢综合征（SGH）又称“hCG相关性甲亢”或“妊娠一过性甲状腺毒症”，它主要发生在妊娠早期（8～10周），这个时期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平最高，hCG在结构上部分与TSH相似，也可与甲状腺表面的TSH受体结合，刺激甲状腺激素的分泌，从而引起甲状腺毒症（FT4、FT3轻度增高、TSH水平减低），患者常常伴有剧烈恶心、呕吐及脱水。随着妊娠月份的延长（妊娠14～18周），体内hCG水平逐渐回落，患者甲状腺功能也逐渐恢复正常。
“hCG相关性甲亢”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化，不是真正的病理性“甲亢”，对孕妇及胎儿无太大影响，其治疗也与真正的甲亢（如Graves病）不同，不必低碘饮食，也不需要服用抗甲状腺药物（ATD）。只需针对脱水、电解质紊乱等情况给予对症治疗即可。如果错误地服用ATD，很可能导致甲减，对孕妇和胎儿造成危害。
为避免误诊误治，一定要做好“hCG相关性甲亢”与“妊娠期甲亢（即Graves病）”的鉴别。
一般说来，“Graves病”患者往往有明显的心慌、多汗、消瘦等甲亢的高代谢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大、突眼及胫前粘液性水肿，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自己缓解。
而“hCG相关性甲亢”主要见于孕早期，突出表现为妊娠剧吐，而甲亢的高代谢症状常不明显，一般无甲状腺肿大及突眼，TRAb阴性，但hCG显著升高，患者甲状腺功能异常为暂时性的，进入孕中期后，随着hCG的下降，患者甲状腺功能也随之逐渐恢复正常。
问题4：甲亢孕妇宜选择哪种治疗方法？
甲亢的治疗方法分三种：即ATD治疗、手术治疗和放射性131碘治疗。
妊娠期甲亢首选ATD，怀孕期间不推荐进行手术治疗，只有在下述情况下才考虑手术治疗：
①抗甲状腺药物治疗效果欠佳；
②患者对于抗甲状腺药物过敏（如出现严重白细胞减少、肝功损害、过敏反应等）；
③患者心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用，服药依从性差；
④患者病情严重、甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制住甲亢。由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产、早产，故甲亢手术治疗一般选择在孕中期（即妊娠4～6个月）进行，这个时间段对于孕妇和宝宝而言，都是相对较为安全的。
孕妇甲亢严禁用放射性碘131治疗，因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲减及甲状腺肿大，影响智力发育。如果患者此前曾进行过同位素碘治疗，至少需要半年以上才能考虑妊娠。另外，由于同位素碘治疗后发生甲减的可能性很大，因此，这类甲亢患者一定要密切监测甲状腺功能，一旦发现有甲减，要先把甲功调至正常再怀孕。
问题5：妊娠期甲亢如何选择抗甲状腺药物？
两种ATD的妊娠期选择
ATD主要有两种：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。
➤PTU不易通过胎盘，致胎儿畸形的风险较小，但可引起严重肝损害；
➤MMI有一定的致畸风险，但肝毒性相对较低，故美国甲状腺学会（ATA）建议：妊娠早期（器官形成时期）首选PTU，妊娠中、晚期换用他巴唑（MMI）。二者互换比例为：100mg丙基硫氧嘧啶约等于10mg他巴唑。
起始剂量
➤丙硫氧嘧啶50～100毫克，每日三次（或他巴唑10～20毫克，每日一次）。患者症状缓解、甲功正常后要及时减量。
➤当患者依靠最小剂量的抗甲状腺药物（PTU 50mg/d 或MMI 5mg/d）维持甲功正常数周后，可以考虑停药（但TRAb特别高的患者除外），但为了避免复发，目前多主张维持治疗至妊娠32周～36周。
➤停药后复发或药物减量后病情又加重者,可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。
注意事项
1）甲亢孕妇一定要遵守医嘱，不可自行停药，否则很容易导致甲亢病情反复；
2）妊娠期间不宜将ATD与L-T4联用，因为这样势必增加ATD的用量，增加抗甲状腺药物毒、副反应发生，加大胎儿发生甲状腺功能减退和新生儿畸形的危险；
3）使用ATD治疗期间，要注意经常化验血常规及肝功；
4）普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用。
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