揭秘气道等温饱和界面和气道湿化
今日，从M科转入一气管切开患者，其气道湿化做法如下图。笔者告知进修老师，人工气道湿化在ICU不能这么做。
进修老师很纳闷，她轻声说：在我们科室还在用注射器间断地给患者气道内滴注0.45%的生理盐水，以确保患者的痰液稀薄；M科室有这种气切面罩，可持续地用灭菌用水氧气雾化，这已经是一个很大的进步了，难道还有比这更好的方式给患者气道湿化吗？
笔者明白进修老师对ICU气道湿化缺乏深入了解，引用了以下比喻来说明：
在一望无际的蔬菜地里（喻为气道），有人采用大棚保证蔬菜地的湿度，有人在蔬菜地里引入一个能旋转跳动可远喷的水龙头，有人不间断地担水来泼洒。
进修老师科室其实采用了第三种方式为患者进行气道湿化；M科室在采用第二种方式为患者进行气道湿化；ICU应该有条件采用第一种方式为患者进行气道湿化。
事实上无论是第二种还是第三种气道湿化方式，常常会造成气道的局部淹溺和干涸，而大棚则在保温条件下提高了蔬菜地的湿度。因为不同温度下饱和湿度不同。提高气体的温度，会增加其水蒸气的容量。
为营造像大棚一样的保温保湿环境，ICU非机械通气患者的人工气道湿化常常采用以下方式，如下图。
患者可吸入高流量（流速一般40~60 L/min)、加温（31~37℃），恒定浓度（21%~100%）的气体，在此条件下，常可保证绝对湿度大于33mgH2O/L以维持正常的黏膜纤毛功能，并能使等温饱和界面位于气管隆突以下，而气管隆突下作为等温饱和界面恰好能保证健康人最佳的湿化程度。
因此对于不同方式氧疗的住院患者，理想的湿化是通过额外医疗手段在同样的位置重新建立等温饱和分界线。没有温度保证，就谈不上患者的气道湿化，那么高流量氧疗装置无疑是目前最佳的选择。
众所周知，气道湿化不足可以引起：
1.破外气道纤毛和粘液腺
2.假复层柱状上皮和立方上皮的破外和扁平化
3.基膜破外
4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性
5.细胞脱落
6.黏膜溃疡
7.气道损伤后反应性充血
最终导致粘膜纤毛清除功能受损、小气道塌陷、肺不张，损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。但气道湿化过度则可以造成：
1.湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。
2.如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量的水分（如持续用灭菌用水进行氧气雾化），会因需要蒸发消耗热量导致体温下降，液体负荷增加、黏膜纤毛的清除功能减退及大量的粘液需要清除，超出黏膜纤毛的清除能力。
等温饱和界面是最佳的温湿度所达到的分界线位置，当吸入气体温度升高或降低则会影响等温饱和界面的位置，此位置下移低于气管隆突处代表湿化不足，反之代表湿化过度，改变等温饱和界面位置会产生一系列并发症，临床发现湿化不足可引起气道纤毛和粘液腺等的破外，最终导致粘液纤毛清除功能受损，气道损伤，肺不张，在吸入干冷的气体时，不但上皮细胞和纤毛形态发生改变，而且纤毛的运动明显改变。
湿化过度同样可以造成不良的后果，如气道灼伤，分泌物过多阻塞气道，气道黏膜因频繁吸痰造成损伤和出血、肺水肿等后果，也会影响呼吸功能。
对气道等温饱和界面和气道湿化，各位有一定的认识了吗？
作者简介
文章作者：蒋志华
作者单位：南华大学附属第一医院
本文最终解释权归作者所有
