颅脑创伤看似是急病，其实也是慢病
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下面许加军教授继续在线给朋友们科普一下神经外科方面的医学知识今天就聊一聊颅脑损伤
案例：王女士，因车祸撞伤头部及全身多处，致意识丧失，及时被120急救送入医院救治。当时患者昏迷、呼之不应、双侧瞳孔对光反应消失。检查与救治同步进行，诊断为多发伤：特重型颅脑损伤并脑疝形成。
颅脑损伤
颅脑创伤是神经外科最基本的问题之一，也是全球性的公共健康问题。全球每年大约有超过1000万人因创伤性脑损伤（TBI）住院或死亡。重型TBI的救治仍是世界性难题。2014年中国颅脑创伤数据库的资料显示，47家医院11937名急性颅脑创伤住院患者中，重型TBI的病死率为27.13%，“死亡 植物生存 重残”率为53.17%。
TBI的救治一般需要经历四个阶段：院前急救、急诊室救治、专科救治（神经外科/NCU）和院后康复。院前急救是TBI救治的第一步，是后续救治的基础。而关于重型TBI患者的转运，目前倾向于及早送往专科救治中心。对于重型TBI病人，专科救治中心的预后显著优于非专科医院。
出院后的康复治疗也是TBI救治体系重要环节。Gupta等对比研究了美国和印度的两个一级创伤中心的数据，结果显示，印度JPNATC和美国HMC的TBI患者的院内病死率分别为24.0%和26.5%，但出院12个月时的总病死率分别为35.5%和27.5%。
病死率的变化可能与出院后是否接受康复治疗有关，因为印度JPNATC的TBI患者出院后只有4%接受康复治疗，而美国HMC的TBI患者出院后有53%接受专业的康复治疗。
我国TBI患者出院后接受康复治疗者偏少的原因是多方面的，如经济因素、专业化的康复机构少、对康复治疗不够重视等。我们应传播和树立这样的理念：TBI虽是紧急事件，也是一个慢病过程。
临床表现
（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。
我们都知道颅脑损伤的危害很大它会引起许多其他疾病今天我们就一起来看看这些疾病中常见的有哪些呢？
颅脑损伤危害
1外伤性颈内动脉海绵窦瘘：颅底骨折或异物直接损伤颈内动脉海绵窦段及其分支，动脉血由破口直接注入海绵窦内所致。典型症状：①搏动性突眼；②颅内杂音，压迫颈动脉杂音减弱或消失；③眼球运动障碍；④球结合膜水肿、充血。
2外伤性动脉性鼻出血：颅底骨折伤及颈内动脉、蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。
3脑脓肿：是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。清创不彻底者，脓肿的发生率约为10～15%，所以早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。
4外伤性癫痫：多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6月发病率最高。早期发作与脑挫伤，脑水肿、血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。
5颅骨缺损：开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨瓣减压术后，可遗留颅骨缺损。直径75px以上，临床有头晕、头痛，有时还引起恶心、呕吐与癫痫。且患者有怕碰伤等不安全感。位于额部影响面容等均须修补。
6颅脑伤后综合征：颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现，统称为颅脑损伤综合征。又称之为脑外伤后遗症、脑震荡后遗症、脑外伤神经官能症，病名不一，说明对此症尚缺乏统一认识和诊断标准。
治疗方法
1.非手术治疗绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。
2.手术治疗颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。
3.隆德概念隆德概念强调以调节脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收，改善损伤脑组织微循环，进而达到控制颅内高压的治疗方法。是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案，能显著降低病死率。
隆德概念是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生组成的跨学科团队于1990提出的，针对于颅脑创伤提出了一种基于生理学为导向的全新的治疗概念，和传统的控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）不同，其主要的使用原则是1.降低机体应激反应及脑能量代谢2.降低脑毛细血管间流体静力压3.维持胶体渗透压及控制液体平衡
隆德概念的“捆绑”式治疗
（1）芬太尼2-5μg/kg/h
（2）小剂量硫喷妥钠0.5-3mg/kg/h
（3）咪达锉伦 5-20mg/h
（4）β1受体阻滞剂（急性期可考虑静脉的起效快的药物，比如艾司洛尔，美托洛尔）
（5）α2受体激动剂如可乐定 0.4-0.8 μg/kg/h x 4-6iv.
许加军教授作为山东省神经肿瘤专业的骨干专家，每年完成神经肿瘤手术数百例，欢迎患者及家属前来咨询和就诊，为您解除病痛和提供正规的治疗！！
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