最近《乘风破浪的“结节”》很火！不，是《乘风破浪的姐姐》。对不起，我常常将“姐姐”一词打成“结节”二字，这大概是身为医生的职业习惯，或者是电脑已经熟悉了我的语言习惯，就像类风湿关节炎病友或痛风病友已经熟悉类风湿结节或痛风结节一样。
风湿免疫性疾病中，有不少疾病都有“结节”：类风湿结节、痛风结节、Heberden’s结节、Bouchard’s结节、Gerdy结节、结节性红斑等。这些结节在不同的疾病中都各有“舞台”，它们或独立于某一种风湿病种，或成团“表演”在人体兴风作浪，比如“结节病”。
一旦这些乘风破浪的结节开始它们的“公演”，也就意味着身为类风湿病友的你不能再安安静静做“观众”，而是要将它们放入淘汰名单。
尤其是痛风结节和类风湿结节，它们一旦出现就会成长得很快；甚至即使将它们“淘汰”，也有可能还会“复活”重返疾病的“舞台”。
成长中的结节有很强的“圈粉”能力，所以作为一名风湿免疫科医生，我建议如果发现结节，请首轮将它们淘汰。
风湿免疫性疾病三种主要的“结节”
占据所有组织的痛风结节在所有结节中，痛风结节大概是最“出圈”的一个。说痛风结节可能熟悉的人不多，说痛风石大家才恍然大悟：原来就是这个折磨人的“石头”嘛。
痛风结节，是痛风病友体内因血尿酸过度升高，超过其饱和度而在身体某部位析出的白色晶体。痛风石的核心部分为一定量的单钠尿酸盐晶体，围绕着无定形的蛋白质基质，呈放射状排列。核心周围有单核-巨噬细胞以及上皮样细胞、多核巨细胞浸润，外边有纤维结缔组织包绕，形成境界清除的结节状病灶。痛风石也可以是多核心的，其间有透明的结晶间质，且含有蛋白质、脂肪和多糖成分。和其它结节不同的是，痛风结节是风湿免疫性疾病热搜上的“常驻嘉宾”。
痛风结节的组织结构图
痛风结节是痛风进入慢性期的“门面担当”，一般来说，痛风结节的“养成”与痛风病程长短、血尿酸水平高低和是否规范降尿酸治疗有关。如果痛风起病早、病程长，血尿酸水平持续升高，未接受治疗或治疗不当，急性痛风频繁发作，那么痛风结节就会快速成长而且不讨好、无畏惧地在身体上发展。大约有1/3的慢性痛风病友形成肉眼可见的痛风结节。
痛风结节的舞台常常是在耳廓、肘部和跟腱，临床常见的是分布在手指关节及其周围、指尖、膝关节周围、鹰嘴和髌骨前滑囊。痛风结节常常是与人不友好：“你让尿酸高，那我就让你肿胀和畸形。”它出现后，常常没有显著的急性痛风炎症，但是很可能在痛风的“舞台”上兴风作浪。通常痛风结节带来的问题包括：
痛风石在dual-energy CT下的影像
- 影响关节运动：痛风结节可以直接影响关节或关节肌腱产生显著的关节运动受限，让所有关节受累，比如下肢关节、脊柱关节、心肌、心瓣膜、心脏传导系统、眼睛的不同部位和喉部。在降尿酸药物出现前，70%左右的痛风病友都是痛风结节的“粉丝”，并出现持续的关节改变或者症状，让关节遭到破坏和纤维化，最终可能导致关节畸形无法运动。
- 导致关节损伤：痛风结节可以侵袭任何滑膜关节，还可以导致受累的手部关节、远端指间关节、近端指间关节和掌指关节等出现类似类风湿关节炎样的天鹅颈畸性、纽扣花畸性和屈曲畸性等。痛风结节对周围组织有刺激作用，引起局部皮肤或皮下组织的慢性炎症和结缔组织增生，软骨和软骨下骨质侵蚀缺损，呈“凿孔”样损害，严重者引起骨折和关节脱位。
- 引起局部破溃：痛风结节的尿酸盐结晶沉积可以在皮内或皮下，晶体沉积可以在手或足出现形状不规则的肿胀，常常伴随有关节破坏。如果出现皮肤受到挤压和拉撑，容易出现溃烂，病期释放出白色浆糊状或者脓样物质，同时不容易愈合和发生感染。
手部痛风石影响关节运动和造成关节畸形
痛风结节是所有结节中最坚定和勇猛的。如果反复发作的急性痛风和高尿酸血症不予治疗，而且又未能去除诱发因素，如过量饮酒、肥胖或利尿剂使用等，这些都是让痛风结节自觉不舒服的事情，会让痛风进展为多关节炎和持续性的关节炎、关节变形，形成肉眼可见、与痛风患者“开撕”的石头。
显微镜视野下尿酸盐结晶沉积在关节
让痛风结节退出“舞台”痛风结节有“靠山”，那就是持续的高尿酸。
尿酸对痛风结节的支持，如同一杯盐水中的盐量超过一定的限度后，杯底就会出现白色的晶体一样；如果在发现杯底的晶体后，还持续倒入盐，那么晶体就会越沉积越多，直到有一天占据整个杯子。
“冰冻三尺非一日之寒”，痛风结节没有初评舞台，没有公演对战，长期存在的高尿酸血症让它可以肆无忌惮。血尿酸浓度只要持续升高，痛风结节的“热度”也会更高，它会变得更多、更大。但是，有些痛风病友，病程虽然很长，治疗后血尿酸长期保持在正常范围内，就会很少发生痛风结节。
痛风结节会自我“淘汰”吗？很显然不会。作为临床判断病情轻重和治疗是否满意的有效直观的指标之一，痛风结节在没有治疗前就会一直享受着乘风破浪的旅程。
针刀镜下痛风结节关节部位尿酸盐结晶
所以，一旦发现有痛风结节的存在，就要引起足够的重视。生活方式的改善，包括一定程度限制嘌呤的饮食调整，戒烟限酒，多饮水，多锻炼，控制体重，避免过劳、紧张、寒冷、创伤等，虽然已经无法改变痛风结节，但是可以减少急性痛风本身的发生。对付痛风结节主要的办法包括：
- 降尿酸药物治疗：目前尚无使痛风结节短期内迅速溶解的药物。如果痛风结节形成的时间短，痛风石的质地软，当也尿酸浓度维持在小于297.5μmol/L时，直径小于1.5cm的痛风结节可以通过药物治疗吸收溶解，需要持续用药大于5年时间。在临床上，根据不同的病情和病期进行针对性处理，选择最佳治疗方案。降尿酸的药物主要包括别嘌醇或非布司他等黄嘌呤氧化酶抑制剂作为一线降尿酸治疗药物，其次为苯溴马隆或丙磺舒等促尿酸排泄药物。此外还有新药的不断研发，包括尿酸氧化酶拉布立酶和普瑞凯希被证实可溶解痛风结节。中医治疗痛风也可以采用补益肝肾、活血化瘀、化痰通络的药物进行降尿酸治疗。
针刀镜下痛风石治疗
- 手术治疗：在经保守治疗，服用抗痛风药物多年痛风结节未溶解；为了降低体内的尿酸池，控制痛风反复发作；痛风结节直径＞1.5cm且降尿酸治疗一直无效；痛风结节已经影响关节功能给生活造成不便；眼看着痛风结节就要撑破皮肤，尿酸盐结晶将要流出来；痛风结节破溃和（或）继发感染，伤口经久不愈；痛风结节正在压迫神经、血管和肌腱；痛风结节影响美观有碍观瞻等情况下，建议可以按痛风结节的大小通过微创针刀镜、痛风石消融术、关节镜下清除术、关节融合术等，清除皮下组织内较大的痛风结节和关节腔内的尿酸盐结晶，减少尿酸池的储存量和降低体内尿酸总量。目前来说，手术处理痛风石是对付痛风石最直接和“粗暴”的方式，但也是最能让患者感觉到“轻松”的方式。
让痛风结节退出“舞台”看似简单其实也不容易。因为一旦处理不慎，它还有可能重返回来，只有让血尿酸浓度降至亚饱和水平并加以维持，可以避免尿酸盐继续沉积再次形成痛风结节及出现骨侵蚀，这是预防痛风石复发和逆转痛风的根本措施，也是痛风治疗的目标。
痛风石患者尺骨关节面的骨侵蚀
活跃全身的类风湿结节自从发现类风湿关节炎以来，类风湿结节就因为各种“目中无人”的行为，引起身为“评委”的风湿免疫科医生注意。
类风湿结节的中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴及浆细胞，形成典型的肉芽组织。
类风湿结节作为一种较硬、圆形或椭圆形的小结，小如芝麻、大如花生米，通常不太引人注目，也不是所有结节中最有“舞台表现力”的那个。
肘部类风湿结节
作为类风湿关节炎较为常见的关节外表现，大约有10%~30%的类风湿病友存在类风湿结节，类风湿结节有两种类型，一种是浅表结节，一种是深部结节。
- 浅表类风湿结节的“演技太差”，但容易被发现。浅表结节常常发生在关节隆突处及肘部鹰嘴突附近、膝部、骶部、跟腱、手指、后颈、头皮等经常受压处，常常呈对称性分布。由于这些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积，吸引大量巨噬细胞到该处并被激活，促使结节形成。浅表结节很容易被观众看到其“虚伪”的一面，但按压时不会感觉疼痛；
- 深部类风湿结节看似低调无比，实际“浑身带伤”。深部结节常常出现在心包、心内膜、胸膜、肺部等部位，它们对不同的类风湿关节炎病友各有各的青睐，比如肺内类风湿结节就喜欢男性多一些，心包结节对各种病程的类风湿关节炎病友都很青睐。如果深部结节影响脏器功能，可以出现各种相关症状，如肺受累、心脏受累等。
类风湿结节病理图
类风湿结节通常提示类风湿关节炎的活动——对出现类风湿结节的病友进行检查，90%以上可检查出类风湿因子阳性，很少有类风湿因子阴性的病友出现类风湿结节。而且类风湿结节的“粉丝”多是类风湿关节炎病史比较长的病友。
类风湿结节可以独立进行“才艺表演”或“成团”，也就是说可以单发或者多发，而且在“公演”（病理表现）时会显示肉芽肿样改变。
类风湿结节是如何“出道”的呢？目前对于风湿免疫学界来说还没有完全破解：普遍认为类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂，类风湿因子及各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。
类风湿关节炎的合并症状
该怎么“淘汰”类风湿结节？对付类风湿结节，不需要开撕、不需要宫斗、不需要玩心计。
类风湿结节的存在，就是类风湿关节炎这档“节目”火爆的象征，当然有时候可能在类风湿关节炎开始时就出现。类风湿结节如果是刚被“选拔”出来名气和影响力都不大的时候，倘若不影响所在部位器官功能的话，一般可以置之不理：毕竟我们在乎的还是类风湿关节炎整体，而不只是局部，何况类风湿结节在类风湿关节炎中并不是占据“C位的大咖”。
关节畸形和残疾是类风湿关节炎中的“C位”
如果类风湿结节出现下面两种情况，就可能需要进行相关的治疗和药物调整：
- 类风湿结节病：Bywaters在1949年首次描述类风湿结节病，其特点是回纹型风湿症病友存在大量细胞碎片, 类风湿关节炎有轻度或无全身表现，好发于30~50岁男性。类风湿结节病会出现多发性皮下结节，经组织病理学检查证实为类风湿结节；复发性关节症状，临床表现和X线表现均轻微；良性病程；无或仅有轻度RA系统症状。
- 速发类风湿结节病：速发类风湿结节病（ARN）首次被描述为甲氨蝶呤（MTX）治疗类风湿关节炎的并发症，好发于男性，且在没有类风湿结节病史的病友中也可见到。病变更常见于手部，尤其是掌指关节和近端指间关节，其特点是类风湿关节炎在MTX治疗过程中结节起病迅速，病情加重。研究发现，停止甲氨蝶呤治疗后，ARN相关症状消退，重新开始甲氨蝶呤治疗后会再次出现。此外，依那西普也可导致速发类风湿结节的形成。
类风湿关节炎的手部结节表现
一般来说，类风湿结节在类风湿关节炎病友身上常常可以存在数周、数月甚至数年，早期疾病活动期后经过有效的治疗就可以被“淘汰”。
但是如果类风湿关节炎长期没有得到规范的治疗，类风湿结节就可能发生慢性纤维化，哪怕治疗类风湿关节炎后也不能消失。
而且一旦发现类风湿结节成长得较快，开始有了“霸屏”的趋势，就有必要对它进行打压：
- 积极治疗类风湿关节炎，尽快控制类风湿关节炎病情发展，阻止类风湿结节再次“公演”；
- 如果较大的类风湿结节开始有了自己的“台风”并且已经有了影响关节或器官功能的趋势，就有必要进行手术切除，但是要注意手术时机的选择。
对于类似手部大结节肿可能需要手术治疗
也就是说，要“淘汰”类风湿结节，主要就是积极控制类风湿关节炎的病情，让类风湿结节自己退出疾病的“舞台”。一般而言，治疗类风湿关节炎的方法包括：
- 一般治疗：适当的休息、理疗、正确的关节和肌肉锻炼、良好的心理状态等，对缓解类风湿关节炎的症状以及改善关节功能等，均有重要的作用。值得注意的是，许多类风湿关节炎病友以为对关节最好的保护方式是休息，我们建议急性期期间关节肿痛明显可以卧床；恢复期后病友要逐渐增加活动量，有针对性地开展关节功能锻炼，以免因为卧床过久导致关节出现废用性退化。
类风湿关节炎需要适当运动以恢复关节功能
- 药物治疗：类风湿关节炎的治疗药物主要包括用于缓解关节疼痛的非甾体抗炎药，用于控制病情发展、减少关节畸形的改善病情抗风湿药，用于改善关节肿痛和全身症状、延缓关节破坏的糖皮质激素，用于快速控制症状、延缓病情发展的生物制剂，以及提取自传统中药材的活性成分、经现代工艺精制而成的植物药制剂等。每一种药物都需要根据病情的严重程度，联合使用才能早期控制病情搞得发展，让关节不再肿痛、被破坏，长久不出现关节畸形和残废的局面。
非甾体抗炎药主要用于缓解关节疼
- 康复理疗：通常而言，局部热疗、热水浴、温泉浴、蒸气疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失，类风湿结节可以缓慢消失。如果类风湿关节炎急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛，红外线、超短波或短波透热疗法、关节修复治疗等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退、疼痛减轻，并能增强药物对局部的作用。
关节修复治疗包括关节腔灌注和穴位注射
- 手术治疗：对于采取积极正规的药物治疗后，病情仍不能控制的患者，如果由医生判断符合手术指征，且无禁忌症，则可以考虑手术治疗。常见的手术治疗主要包括针刀镜、经筋刀等微创手术，滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术等手术。对于类风湿结节造成关节障碍的，如非内脏、神经部位也可以手术治疗。是否进行手术、适合哪种手术、术后的预期效果以及可能出现的并发症等，都需要充分考虑年龄、病情严重程度、并发症状等；手术也并不意味着“一劳永逸”的“根治”，因而仍然需要配合规范的药物、康复治疗。
针刀镜手术下类风湿关节炎血管翳和滑膜增生
总之，“淘汰”类风湿结节的方法，主要还是采用各种治疗方法来让类风湿关节炎本身“消停”，促使炎症的消除，让结节自己消失。
众所周知，“结节”对于风湿免疫性疾病病友来说，并不是一个好的“IP”。所以只要发现了相关的结节，就应该提高警惕，及时就医。对于结节治疗来说，不是被发现的而是被发明的。在没有发明出让这些结节“退赛”的方法前，我们所做的只有三个条件：
第一是自律；第二是及时就医；第三是坚持治疗。
这样才对于疾病的控制和不让疾病继续发展才有意义。
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