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解放军总医院第三医学中心急诊科 王立祥
心脏是人体的发动机，其主要功能是为血液流动提供动力，将血液养分输送至全身组织，以满足人体的生命活动。心脏作为最为重要的器官，平时位于胸腔中部偏左下方，被由胸肋骨骨架构成的胸廓之“家”罩于其中，平素安然悠哉地节律跳动。但当这个“家”遭遇各种原因引发的创伤，如胸肋骨骨折，伴随胸廓完整性破坏，居于其内的心脏也可能失去跳动的活力，人们称之为心搏骤停（CA），而使心脏恢复跳动的心肺复苏术（CPR）——传统方法胸外按压CPR成为主角。可是对于“家”主体结构被破坏的CA而言，属胸外按压禁忌症。
面对这种情形，如何实施心肺复苏呢？上个世纪九十年代，中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会主任委员、解放军总医院第三医学中心急诊科王立祥教授等开始了为心脏找第二个“家”的一系列研究。当时从朴素的CPR机制入手，如果说CA后实施胸外按压产生人工循环是基于“胸泵”效应，对于不能压胸的患者能否寻找其他部位发挥间接“胸泵”效应，腹部成为了心脏第二个“家”的主要考量。
有血、有气、有压 胸路不通走腹路
腹部如何成为保护心脏的第二个家？
一是有“血” 健康成年人的血液量约占体重的8%，其中80%参与血液循环，其余20%贮存在肝、脾、肺和毛细血管等，全身循环血量的25%被分配至腹部内脏器官。
二是有“气” 人体有胸式呼吸与腹式呼吸，后者主要通过胸腹之间的膈肌活动参与而完成。
三是有“压” 冠脉灌注压取决于主动脉舒张压，而腹主动脉加压反搏将提高冠脉灌注压。如此种种，为腹部心肺复苏奠定了基础。
如何最大化地发挥腹部这个“家”的作用呢？本世纪初，世界上第一台腹部提压心肺复苏仪问世，为“胸路”不通走“腹路”的CPR进行了创造性探索。
腹部提压心肺复苏（AACD-CPR）是通过对CA患者提拉与按压腹部，改变腹内压力使膈肌上下移动，进而改变胸腔压力发挥“腹泵”和“胸泵”等多泵效应，达到建立人工循环与呼吸的目的。
缘于实施传统标准CPR时受到胸外按压禁忌证的限制，同时在实施过程中约30%～80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离，甚而导致损伤肺、胸膜及心脏损伤，从而限制了对CA患者高质量CPR的实施，影响了CA患者的CPR成功率。
无疑AACD-CPR在心脏第二个“家”中为CA患者带来了“腹”音。
ABCD全方位强化
为实施高质量CPR奠定基础
研究表明，AACD-CPR强化了胸外按压CPR 的每一个环节，为实现高质量CPR 奠定基础。
开放气道（airway，A）使用AACD-CPR为患者开放气道时，按压腹部使腹腔内压力上升致膈肌上移，增大胸腔内压力的同时，使气道压力瞬间加大，迅速产生较高的呼出流速以排出气道和肺内储留的异物，产生海姆立克效应，帮助患者开通下呼吸道，配合清除口腔异物，畅通上下呼吸道。
人工呼吸（breathing，B）使用AACD-CPR进行人工呼吸时，提拉与按压腹部促使膈肌上下移动，通过改变腹、胸腔内压力，促使肺部完成吸气与呼气动作，达到体外腹式呼吸效应，以利于协助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。同时，AACD-CPR规避了过度通气，亦可为继发性CA患者（呼吸肌麻痹）提供体外腹式呼吸支持。
人工循环（circulation，C）使用AACD-CPR进行人工循环时，胸腹联合提压进行复苏，提拉与按压腹部可驱使动静脉血液回流增加，尤其是增加腹主动脉压的同时，提高了冠脉灌注压（CPP，约60%），增加了心排血量，建立更有效的人工循环，配合传统CPR中的人工循环支持，腹部操作对上身的穿刺、气管插管等其他相关操作影响较小，充分提供血容量并提高了协同配合效率。
体外除颤（defibrillation，D） 使用AACD-CPR进行体外电除颤时则不需停止按压，不影响腹部提压操作，充分为复苏赢得了宝贵时间。
不难看出，AACD-CPR为心脏的第二个“家”贡献功不可没。
个体化胸腹CPR并举大有可为
胸部与腹部CPR联合应用古往今来备受关注，古代医圣张仲景在《金匮要略》救自缢死中就谈到二者的应用问题：“徐徐抱解，不得断绳，上下安被卧之(平卧体位)，一人以脚踏其两肩，手少挽其发常弦弦勿纵之(头后仰，开放气道)，一人以手按据胸上，数动之(连续胸外心脏按压)。一人摩捋臂胫、屈伸之(伸展胸廓，助以呼吸)。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹(腹部按压)，如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之(复苏有效后，强调了不可中断按压)” 。
可见，因人而异、因地制宜的选择胸腹并举的CPR大有可为。
构建CPR生存环
诠释中国特色CPR内涵与外延
《2016中国心肺复苏专家共识》根据CA的发生发展规律，从围心搏骤停全周期考量，首次将CA划分为前期、中期、后期，并依期赋予“三预（预防、预识、预警）”、“三化（标准化、多元化、个体化）”、“三生（复生、超生、延生）”的内涵与外延，为改进生存链奠定基础，将“三期”依次相连形成的心肺复苏生存环（survival cycle of CPR）亦呼之欲出。
心肺复苏生存环的产生是基于临床CA患者的反馈得出，临床调研反映了CA患者的三大需求：CA发生前有什么征象？胸部按压不适用的情况有何替代技术？未成功复苏的患者有何途径完成逝者的组织器官捐赠夙愿？
正是基于“三个有什么？”引发了对生存链的反思，如何突破现今局限于CA救治时段展开的CPR已刻不容缓！即在扩展CA救治环节的基础上，CA关口前移以及后延，使就救而救的狭义CPR扩展至由救治到防治的广义CPR，构建CPR生存环。
CPR生存环前期以“预”为纲，变被动抢救为主动前伸防控，力求预防厚命、预识知命、预警保命；救治中期以“化”为主，使CPR 科学技术与临床实践紧密结合，准确把握CA 患者和CPR 技术共性标准和个性特点，辨证施救与科学化解，力求标准化救命、多元化蕴命、个体化和命；CA 后期则以“生”为重，尽显敬畏生命、拓展生命的CPR 发展观，优化CPR 后管理的全过程，使生命得以恢复和延续，力求复生回命、超生御命、延生续命，彰显“上医治未病、中医治欲病、下医治已病”的防治救“九命”闭环生命观。
生存环是我国学者对以往CPR生存链从点、线、面、体的空间拓展，相信随着以心肺复苏生存环理论为支撑的中国心肺复苏培训（China CPR 2.0）国家继教项目的深入展开，通过贯穿整个围心搏骤停期的临床整体方案实施，必将全方位、全过程、全立体地诠释中国特色CPR的内涵与外延，对指导CPR的理论研究和临床实践有重要意义。
随着现代心肺复苏的多元发展，从生存链到生存环、从个体到群体、从一维到立体等心肺复苏理念的提出，尤其是腹部心肺复苏学的建立，为胸腹这一心脏共同拥有的“家园”注入活力，愿同心共筑之！
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编辑：霍元杰 审核：裘佳 贾薇薇
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