左室舒张功能假性正常化怎么判断(张弛有度舒缩自如)(1)

作者:王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院

某日,我从门诊大厅穿过,听到这样一段对话。

A:“我这个心脏彩超说‘左室充盈异常’,是啥意思?”

B:“大概就是心脏舒张时没完全张开吧。”

A:“这么吓人!”

C:“根本不是那么回事,你看上面写着‘E峰小于A峰’,这就是‘左室充盈异常’,没事的!”

A:“原来如此,还是你专业。”

这段对话让我想起了“小马过河”,对于“左室充盈异常”,有人认为很严重,有人认为无关紧要。左室充盈是左室舒张功能的体现,其意义可不简单,作为一名“路见不平,把路填平”的医生,今天就跟大家聊一聊左室充盈和左室舒张功能的那些事儿。

左室舒张、E峰、A峰是什么?

深入了解,从定义开始。

心室舒张期分为等容舒张期(心率为75次/分时,此期约0.07秒,下同)、快速充盈期(0.11秒)、减慢充盈期(0.22秒)、心房收缩期(0.10秒)。正常人的左室心肌舒张所产生的弹性回吸力非常强大,所以心室的绝大部分充盈发生于舒张早期,心室回心血量75%来源于心室舒张的抽吸作用,25%来源于心房收缩射血。

快速充盈期左室充盈速度出现第一个高峰,其后心室充盈速度由快至慢,在房缩期时再次加快,形成第二个高峰。通过超声心动图测量二尖瓣舒张期血流速度,这两个高峰分别为E峰和A峰(表1)。早期常用E峰、A峰以及E/A比值来评价左室舒张功能,但E峰、A峰受很多因素的影响,仅凭借这个指标来判断左室舒张功能是不准确的。

表1 二尖瓣舒张期血流速度E峰、A峰对比

左室舒张功能假性正常化怎么判断(张弛有度舒缩自如)(2)

舒张功能很重要吗?

舒张功能与收缩功能同等重要,从下面几个方面举例说明。

1. 舒张功能之于心力衰竭定义及诊断

过去我们常聚焦于射血分数降低的心衰(HFrEF),关注点在“左室射血分数”(LVEF)为代表的收缩功能指标上。近年来研究发现,射血分数保留的心衰(HFpEF)的患病率在逐渐增加,HFpEF占心衰患者的50%,且发病率在逐年上升,已成为当下研究的热点。

在各大指南中,“左室充盈障碍/舒张功能异常”都是HFpEF诊断标准中的重要组成;在心衰定义中,“心室充盈”也与“射血功能”平起平坐。《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》中描述心力衰竭是“由多种原因造成的心脏结构和功能异常,导致心室充盈或射血功能障碍,从而引起一系列复杂的临床综合征。

2. 舒张功能之于疾病诊断

左室充盈除了在心衰方面大放异彩,在肥厚型心肌病、Fabry病、淀粉样变性、缩窄性心包炎等疾病的诊断中也有不可替代的作用。很多临床疾病在心脏收缩功能受损之前就出现心脏舒张功能受损。

了解左室舒张功能,有助于识别临床上易漏诊和忽视的心脏疾病,特别是在LVEF正常的情况下作出及时有效的判断。

3. 舒张功能之于疾病治疗

了解舒张期充盈模式有助于对左室充盈压、左室顺应性、左室弛缓能力进行有效的评估,以便对有症状的舒张功能不全患者优化最佳治疗策略。

舒张功能怎么测?

左心室舒张功能测量的“金标准”是心导管检查,但这是一种有创检查,普及度较低。超声心动图作为间接的估测方法,已成为无创评价心室舒张功能的最佳选择。

超声心动图评估左心室舒张功能的指标可谓“五花八门”,最常用且简单的是二尖瓣舒张期血流速度,即E峰、A峰。除此之外,超声评估参数还包括二尖瓣环侧壁和间隔运动速度(e’)、平均E/e’值、三尖瓣反流峰值速度(TRPV)、左房最大容量指数(LAVI)、二尖瓣E峰减速时间(DT)、肺静脉血流S波D波及S/D值,肺静脉Ar波持续时间等。

如果需要诊断HFpEF,除了需要综合考虑超声心电图诸多检查结果外,还需要结合临床表现、心电图变化、利钠肽水平等因素,如有条件还可以结合心脏磁共振、心肺运动试验、右心导管检查等结果。

舒张功能如何分级?

在《Braunwald心脏病学》中,将左室舒张功能通过充盈模式分为4级(表2):大多数心脏疾病中,舒张功能障碍最初仅表现为舒张功能受损;随着疾病的进展和左房压力的轻中度增加,二尖瓣血流速度图形看起来类似于正常的充盈图形,即假性正常化;随着左室顺应性进一步降低和左房压增高,舒张期充盈受限,除非经过治疗逆转充盈受限的状况,绝大多数充盈受限的患者会出现临床症状且预后较差。

表2 左心室舒张功能分级(充盈模式分级)

左室舒张功能假性正常化怎么判断(张弛有度舒缩自如)(3)

在《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》中,建议采用超声心功能分级(表3)。

表3 左心室舒张功能分级(超声心功能分级)

左室舒张功能假性正常化怎么判断(张弛有度舒缩自如)(4)

对比表2与表3,笔者认为表3分级更为准确和客观。通过表3也可以看出左室舒张功能的评估涉及到多个方面的检查,仅凭借“E峰>A峰”得出“左室充盈异常”也是不准确的。

结 语

收回来的拳头打出去才更有力,舒张良好的心脏收缩时也会更有力。希望随着研究的进展、技术的提高、观念的转变,左室舒张功能会被更多的人所认识和重视。

参考文献:

[1] 中华医学会超声医学分会. 超声心动图评估心脏收缩和舒张功能临床应用指南[J]. 中华超声影像学杂志, 2020, 29(06): 461-477.

[2] 廖玉华, 杨杰孚, 张健, 等. 舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识[J]. 临床心血管病杂志, 2020, 36(01): 1-10.

[3] Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. BRAUNWALD心脏病学[M]. 人民卫生出版社, 2016, 233-238.

[4] 丘伟达, 黎励文. 2019 ESC心力衰竭协会射血分数保留心力衰竭诊断共识建议解读[J]. 中国循环杂志, 2019, 34(S1): 72-75.

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