系统性狼疮（SLE）的患者中有50%的患者出现肾脏受累，即狼疮性肾炎（LN）。LN患者中，约有10%的患者会进展至终末期肾脏病（ESKD）。最近几年，有关LN的临床证据不断涌现，从机制、分类、到生物标志物，医学界对LN的认识得到了全方位的提高。然而，这些进展对长期临床结果的影响却尚不清楚。
2021年11月04日，在kidney week 2021大会上，来自俄亥俄州立大学的Samir V.Parikh教授汇报了LN的相关进展，包括遗传因素、临床表现、分型、治疗目标和监测。
一 遗传因素
对于SLE患者而言，LN是一项常见、早发和严重的疾病。常见是指，40%-50%的SLE患者会出现LN受累；早发是指，＞50%的SLE患者，会在第1年内确诊为LN，＞80%的患者会在5年内确诊为LN；严重是指，10-30%的LN患者会在15年内进展为ESKD，并在随后5年内，有5-25%的患者死亡。影响LN的因素包括年龄、性别和族裔/种族。
与SLE相关的基因位点＞80个，它们即可能出现先天性变异，也易在环境因素（紫外线照射，病毒感染）下出现变异。基因变异后，会使核抗原发生改变，更易激活补体路径，使免疫特异性反应放大，形成炎症。SLE炎症会使器官受损，包括肾脏、心脏、大脑等部位都会受到伤害。以上便是SLE与LN的相关机制。
疑似造成LN的基因与SLE的基因似乎有所不同，包括FcgR 2A 3A、HLA-DR、ITGAM和IRF5等在内的基因编译与SLE和LN相关。然而，APOL 1，PDGFRA以及HAS2的基因变异则与LN高度相关，而BLK、LYN、KLK 1/3以及ATG5等基因变异则与SLE高度相关。以上情况意味着，在SLE患者中做出基因筛查似乎是必要的，因为可以预测受累器官，对器官进行相关保护。
二 临床表现
LN患者的临床表现如下表（表1）：
表1 LN患者的临床表现表
最新研究发现，尿液中的生物标志物CD163可以比蛋白尿更早的预见肾功能受损（3个月 vs 8个月）。理想状态下，医生可以提前5个月知晓SLE患者的肾脏受累情况。然而，现只有1个试验对此进行了验证，具体临界值或需要更多研究进行确认。
三
分型
传统的LN分型需要肾活检检测结果作为支撑，如下图（图1）所示：
图1 狼疮性肾炎的分型与肾活检结果关系图
此外，LN患者可能出现低水平的蛋白尿，但实际上这种情况可分为两类，即是否伴有肾炎或血尿。对于不伴有肾炎或血尿的患者而言，可以保守治疗并适时观察。而对于伴有肾炎的低水平蛋白尿LN患者而言，则需要进行肾活检。
除了使用肾活检结果进行分型外，Samir V. Parikh教授还推荐了ISN/RPS分型法。选用2018年修订后的ISN/RPS分型法更简洁明了、容易操作。
四 治疗目标
LN的治疗目标可分为2点：
①保持肾功能；
②限制慢性肾脏病（CKD）的进展和并发症。
SamirV. Parikh教授介绍到，在2016年，kidney international发布的研究表明，如果20岁的LN患者及时接受治疗，并遵循医嘱，积极改善生活方式，那么在其100岁时，估算肾小球滤过率（eGFR）的水平在50 ml/min/1.73㎡左右。然而，如果不接受治疗，或不遵循医嘱，那么患者将在60岁时进展为ESKD，eGFR水平趋近于0，需要透析治疗。此外，就算患者的eGFR在60ml/min/1.73㎡左右，也不要灰心，积极治疗也可以使CKD的进展推迟，延长生存期。
快速控制和减少蛋白尿是LN治疗的关键指标。据悉，完全缓解患者的10年生存率为52%，部分缓解为43%，而没有缓解的生存率只有13%。
那么，“正确”的蛋白尿目标水平该为多少呢？通常来说，蛋白尿＜0.5g/d是临床目标，但最近的两项随访时间12个月的试验表明这一目标或可以更高一点。第一个试验表明，蛋白尿＜0.8g/d的LN患者，其长期预后要优于≥0.8g/d的LN患者（灵敏度:81%;特异性78%）；第二个试验的临界点则为0.7g/d(灵敏度:71%;特异性75%)。
五
监测
使用肾活检、生物标志物等手段对LN患者进行监测，只有实时监测，才能避免非必要毒性，从而对组织恢复产生负面影响。最近的研究发现，肾活检的耀斑数＞2的患者应继续治疗，而＜2甚至为0的患者，或可不再进行治疗，避免治疗药物的毒副作用。
总的来说，LN的发病机制依然复杂，需要更多研究；肾活检依然是LN诊断的黄金标准；肾活检可以帮助医师确认患者是否需要更改治疗计划；最后，尿液中的新生物标志物已经展现出非凡的潜力，或可在不远的将来应用于临床。
参考文献：
1.MoreOptions and More to Come: Update on the Management of Lupus Nephritis. 2021Kidney Week virtual meeting. Nov 04, 2021.
