编者按：第45届美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS），已于美国中部时间12月6日盛大开幕，一系列重磅研究数据将在本次会议发布。复旦大学附属肿瘤医院的柳光宇教授团队开展的“探索乳腺重复空芯针穿刺活检（RCNB）预测早期乳腺癌患者新辅助治疗后腋窝淋巴结病理缓解状态准确性”的研究入选了大会壁报讨论环节，结果显示，RCNB联合靶向细针穿刺的方法可对新辅助治疗后腋窝淋巴病理缓解状态进行准确评估。肿瘤瞭望特邀柳光宇教授对该项研究进行了介绍。
研究简介
摘要号：PD15-03
研究题目：Incorporation of repeated core needle biopsy and target fine needle aspiration to optimize axillary surgery after neoadjuvant chemotherapy in node-positive breast cancer：a prospective feasibility study（重复空芯针穿刺活检联合靶向细针穿刺个性化指导淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗后腋窝手术）
研究背景：肿瘤生物学特性和治疗反应性信息对新辅助化疗（NAC）后腋窝降期手术的个体化实施十分重要。本研究旨在探索乳腺重复空芯针穿刺活检（RCNB）早期预测NAC后腋窝淋巴结病理缓解状态的准确性。
研究方法：用Clip标记夹标记病理阳性淋巴结的乳腺癌患者在2～4个新辅助化疗周期后进行RCNB。其中有部分患者对标记淋巴结进行靶向细针细胞学穿刺（TFNA）。所有患者最终都进行腋窝外科手术，将RCNB和TFNA与手术病理结果进行比较以计算准确性。
研究结果：共189名患者纳入分析，总体腋窝pCR率为57.1%。整个研究队列RCNB的假阴性率（FNR）为13.2%（95%CI：6.1%～20.3%）。探索性亚组分析显示，RCNB在ER阳性乳腺癌中具有较低的FNR，仅为3.3%（95%CI：0.0%～7.9%），提示RCNB有着较好预测腋窝淋巴结残留病灶的能力（图1）。
图1.重复空芯针穿刺活检在整个研究队列中预测腋窝淋巴结病理缓解状态的准确性
RCNB和TFNA联合使用，FNR为4.3%（95%CI：0%～10.5%），阴性预测值为88.9%（95%CI：72.8%～100.0%）（N=87，图2）。
图2.重复空芯针穿刺活检、靶向细针吸取细胞学以及两者联合使用的准确性
基于以上结果，我们提出了一种基于RCNB和TFNA的个体化评估流程：首先对TFNA结果阳性的患者常规进行腋窝淋巴结清扫（ALND），其次RCNB和TFNA均为阴性的ER阴性患者可以尝试豁免腋窝外科手术，最终在剩余患者中，可以进行创伤性更小的腋窝手术，如靶向腋窝清扫（TAD）（图3）。如果将该评估流程应用于本研究人群中，可以避免28.7%（25/87）的患者进行不必要的TAD尝试及2.3%（2/87）的TAD假阴性病例，并可能使11.5%（10/87）的患者成功豁免外科手术。
图3.活检证实腋窝淋巴结阳性的患者通过重复空芯针穿刺活检和靶向细针穿刺指导实施腋窝降期手术
研究结论：RCNB联合TFNA的方法可对NAC后腋窝淋巴病理缓解状态进行准确评估。该研究发现可能有助于个性化筛选适于新辅助化疗后降期腋窝外科手术的患者。
研究者说
乳腺癌已成为我国发病率最高的女性恶性肿瘤。目前新辅助治疗（NAC）越来越多的被应用于早期乳腺癌，已成为乳腺癌综合治疗的重要手段之一。NAC可使临床上约30%～40%的腋窝淋巴结阳性患者得到腋窝病理完全缓解（pCR），因此，初始临床淋巴结阴性的患者NAC后可施行前哨淋巴结活检（SLNB），从而令更多的患者豁免腋窝淋巴结清扫（ALND），提高患者生存质量。
但是初始临床淋巴结阳性的患者NAC后行SLNB的假阴性率较高，难以达到10%的假阴性率阈值1。既往研究表明双示踪剂淋巴显像（核素 蓝染料）2检出3个以上的前哨淋巴结2，或者对NAC前阳性的淋巴结放置标记夹并在SLNB术中检出（靶向腋窝清扫TAD）3都可以降低假阴性率。MD安德森癌症中心率先提出了TAD技术。Caudle等人4通过与腋窝清扫手术的对比研究表明对NAC后进行TAD腋窝评估的假阴性率为2%，阴性预测值为97%。
NAC降期后豁免腋窝清扫手术的长期肿瘤安全性是近年来乳腺外科界非常关注的话题。2021年发表在JAMA Oncology上纽约纪念医院团队的一项研究发现对于234例NAC后腋窝降期且双示踪剂获得≥3枚阴性SLN（不包含微转移和ITC）的患者，后续不再行ALND，经中位随访40个月仅1例（0.4%）拒绝放疗的患者出现腋窝淋巴结复发。而在本届SABCS会议上的一项口头报告OPBC-04/EUBREAST-06/OMA研究评估了淋巴结阳性接受NAC后降期至阴性的乳腺癌患者免除腋窝淋巴结清扫的更长随访时间的结局。结果发现NAC后行豁免腋窝手术（包括单纯行SLNB和TAD）的5年腋窝复发率仅1.1%。该研究还同时比较了SLNB（双示踪）与TAD的腋窝复发率，结果显示两者并无差异（2年腋窝复发率：TAD组0%vs SLNB组0.9%，P=0.19）。这项研究为新辅助化疗后腋窝手术降期的长期肿瘤学安全性再次提供了有力的证据。
本中心既往的一项研究5表明，印片细胞学的检测可以较准确的协助腋窝TAD标本的术中快速评估，避免淋巴结有残留病灶的患者接受二次手术。这项工作被MD Anderson的同道评价为“有助于推动更多外科医生为NAC后降期的患者开展豁免腋窝清扫手术。”而在本次SABCS上参加Poster Spotlight Discussion的这篇研究报告则再次采用病理学评估方法来筛选出最适合NAC后腋窝降阶梯手术的目标人群。
尽管影像学方法，诸如MRI和超声等可以用来评估与监测NAC后乳房和腋窝的疗效，但对pCR的预判总体准确性低于70%。本研究将乳腺原发灶的再次活检（RCNB）与腋窝标记淋巴结细针穿刺细胞学（TFNA）联合用于对腋窝淋巴结残余病灶的预测和评估，可以有效降低TAD的假阴性率，并且避免不必要的TAD操作。甚至部分RCNB和TFNA均为阴性的ER阴性患者有可能豁免腋窝手术。尽管这项研究的结论还有待更大样本人群和更长时间的验证，但提出了一个有助于提高成本效益的新辅助化疗后外科降阶梯手术的个体化策略。
参考文献：
1 El Hage Chehade,H.et al.Is sentinel lymph node biopsy a viable alternative to complete axillary dissection following neoadjuvant chemotherapy in women with node-positive breast cancer at diagnosis?An updated meta-analysis involving 3,398 patients.Am J Surg 212,969-981,doi:10.1016/j.amjsurg.2016.07.018（2016）.
2 Kuehn,T.et al.Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy（SENTINA）:a prospective,multicentre cohort study.Lancet Oncol 14,609-618,doi:10.1016/s1470-2045（13）70166-9（2013）.
3 Boughey,J.C.et al.Identification and Resection of Clipped Node Decreases the False-negative Rate of Sentinel Lymph Node Surgery in Patients Presenting With Node-positive Breast Cancer（T0-T4,N1-N2）Who Receive Neoadjuvant Chemotherapy:Results From ACOSOG Z1071（Alliance）.Ann Surg 263,802-807,doi:10.1097/sla.0000000000001375（2016）.
4 Caudle,A.S.et al.Improved Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for Patients With Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes:Implementation of Targeted Axillary Dissection.J Clin Oncol 34,1072-1078,doi:10.1200/jco.2015.64.0094（2016）.
5 Wu,S.et al.Intraoperative Touch Imprint Cytology in Targeted Axillary Dissection After Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer Patients with Initial Axillary Metastasis.Ann Surg Oncol 25,3150-3157,doi:10.1245/s10434-018-6548-9（2018）.
柳光宇
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师，行政副主任
上海市协会乳腺癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业第九届委员会常委
《中华转移性肿瘤杂志》、《中华内分泌外科杂志》和《中国癌症杂志》编委
邬思雨
医学博士
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科住院医师
近年来以第一作者在J Immunother Cancer，Br J Surg等杂志发表SCI论文5篇，相关研究成果获得2019年St.Gallen国际乳腺癌大会Best Poster Awards（全球共设三名奖项）。作为项目负责人主持国家自然科学基金青年项目，上海市“科技创新行动计划”启明星培育项目（扬帆专项）。
,
