74岁慢阻肺患者张大爷住了1星期多的医院，刚出院4天。这次住院又是慢阻肺急性发作导致的胸闷气短、呼吸困难。病了一场，回家这几天他心里闷闷不乐，村里的朋友为了让他开心，约他去麻将馆打麻将。麻将打了一天，当晚张大爷又不舒服了，胸闷、气促，呼吸困难症状，又被送进医院。医生了解完他的情况后叹了一口气，「这老人真是任性，这就是被麻将馆弥漫的烟呛出的问题。」
一旦诊断为慢阻肺，初始步骤就该谨记这一条……出院不代表就可以「放飞自我」，遵守医嘱很重要接诊张大爷的南昌大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任叶小群告诉我们，慢阻肺患者一旦确诊，初始步骤就应该谨记这一条：戒烟和避免暴露于其它吸入性颗粒物。环境的影响对病人来说非常重要，即便治疗后出院了，也不代表就可以任性，完全「放飞自我」，忘了自己是病人这回事，遵守医嘱很重要。
并且，一旦被诊断为慢阻肺之后，大多数患者都适合接受重要初始步骤，除了以上这一条，还包括比如接种疫苗预防呼吸道感染、正确规范吸入药物、营养支持等。我们很有必要再仔细地向这些慢阻肺出院患者反复强调医嘱，因为它们会直接影响到患者出院以后的生活质量。
戒烟和避免暴露于其它吸入性颗粒物。如何解读这句话？
叶医生告诉我们，在慢阻肺的管理中，医生鼓励患者戒烟是必要的一步。为什么第一步是戒烟而不是其它？慢阻肺吸烟者的肺功能指标之一，即第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)会逐渐减弱。重点来了：戒烟，就这一件事做到了，可降低肺功能减弱的速度。来看一张图表：
尽管大家可能看不懂，但我们可以为大家解释它的意思：这是一项研究人员连续观察了11年的研究结果，这张图的A.注意最上面的白色点，那条曲线就是戒烟人群肺功能下降的速度。图表的下方0-11的数字代表以「年」为单位，自己领会，这是戒烟人群肺功能下降的速度，而不是吸烟人群。意思就是，吸烟人群下降的速度将更快，即便戒烟了，依然会下降一定程度。图表中间的灰色点，这条曲线是间断戒烟人群肺功能下降的速度，下面的黑色点曲线是持续吸烟人群肺功能下降的速度。可以看到，持续抽烟和间断戒烟的人肺功能都迅速地下降，但即便戒烟的人，肺功能仍然有所下降，但如果坚持戒烟，肺功能随着年龄的增长，下降的速度就非常慢（其实这条曲线与正常人随着年龄肺功能下降的速度相似）。
叶医生告诉我们，戒烟在以往几乎就是呼吸医生对患者要求中「一厢情愿」的事情，形象比喻，很多老烟民「耳朵都听出茧了」，就是不愿意行动。大众意识到吸烟危害的，想戒烟的，知道戒烟可寻求帮助的少之又少。但现在我们有了戒烟门诊，有了肺功能检查，可以帮助患者进行筛查，可以通过患教的形式把相关知识普及给他们。
接种这两种疫苗可预防慢阻肺患者呼吸道感染和减少急性加重风险……正确规范吸入药物，重视营养支持叶医生告诉我们，感染是慢阻肺急性加重的常见原因。因此，接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，这两种疫苗有助于减少慢阻肺患者感染和急性加重的风险。所有慢阻肺患者都应接受适合其年龄的肺炎球菌疫苗接种。
所有患者，特别是慢阻肺患者，每年都应接种流感疫苗。这句话并不是「空穴来风」：
这就是证据。一项纳入125例慢阻肺患者的随机试验证明，不区分基础慢阻肺严重程度的情况下，接种疫苗使流感的发病率降低76%。接种流感疫苗本身并不会增加急性加重的风险。
叶医生说，对于所有的慢阻肺患者，几乎都有一种短效支气管扩张剂用于缓解间歇性症状。无论是定量吸入器还是软雾吸入器，正确规范地吸入药物都是重中之重。而接下来要给大家看一张图，看后别感到太惊讶，这是一个研究：
这个研究表明：能够完全正确使用吸入药物的患者只有13%。「是不是很可笑？医生其实很生气。」叶医生说，其实说明我们还需要做大量的宣教工作，反复地不厌其烦地教这些慢阻肺患者（尤其是出院后的慢阻肺患者）如何正确使用吸入药物。
当然，出院后，营养支持也很重要。合理的做法是：建议患者采取总体健康的膳食并以达到正常BMI（18.5～23.9）为目标。对于那些超重患者和肥胖患者，过高的体重可导致呼吸困难，而减轻体重有助于改善慢阻肺患者的运动耐量并减轻其呼吸困难的症状。相反，某些晚期慢阻肺患者则会发生肺恶病质(如体重<理想体重的90%，或BMI≤20)，肺恶病质与膈肌无力和生存期缩短有关。
出院后尤其需要重视支持治疗，肺康复、长期氧疗、监测等，是提高慢阻肺患者居家生活质量的武器叶医生告诉我们，慢阻肺患者出院后尤其需要重视支持治疗。支持治疗包括肺康复、长期氧疗、监测等等重要内容。而做好这些，是提高患者居家生活质量的武器。
患者出院时，都会收到有关肺康复方面的医嘱。肺康复支持治疗很重要，现已证实，综合性肺康复治疗能够帮助慢阻肺患者提高运动能力、改善生存质量、减轻呼吸困难，以及减少医疗保健服务的使用。此外，该疗法还可降低死亡率。根据GOLD指南建议，有症状的GOLD B类、C类或D类慢阻肺患者都应参与肺康复。这些具体内容在患者出院时医护人员都会交代清楚，也有义务向患者交代清楚。
主动地康复运动能让患者更快地康复
主动地康复运动能让患者减少医疗费用， 减少并发症和融入社会
叶医生告诉我们，很多稳定期重度慢阻肺患者(尤其是GOLD分期为Ⅳ期的患者)都存在慢性低氧血症。对于静息状态下有慢性、严重低氧血症的患者[动脉血氧分压(arterial oxygen tension, PaO2) ≤ 55 mmHg，或脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2) ≤ 88%]（这些数据医生都会告诉患者），应给予长期氧疗(long-term oxygen therapy, LTOT)，目前研究已发现，长期氧疗能够改善这些患者的生存情况和生存质量。
叶医生说，有的患者很执拗，出院之后就把自己当做一个健康人，不听医嘱，在家该吸氧也不吸氧。对待这样的患者，用上面这张图给他们讲一讲，自然就「听话」了。这张图说明了什么问题？说明，不吸氧组慢阻肺患者死亡率是每日吸氧15小时患者的1.5倍。而吸氧的益处要在500天后才能体现，因此，重度慢阻肺患者家庭氧疗要强调长期。
最后，叶医生还强调居家监测。为什么要监测？
叶医生说，这是为了确定治疗效果是否充分，以及患者是否已发生并发症或共存疾病。我们需要让患者在家常规监测氧合、气流受限情况、急性加重、按需用药情况，以及症状，比如呼吸急促、咳嗽、咳痰、活动受限、睡眠障碍等。而这些工作都需要我们在随访工作中了解清楚。
有的患者问，评估这些每次要间隔多长时间？目前还尚未确定进行评估的最理想间隔时间。所以，当医生随访电话来了，患者一定要接听，以便于自己的病情变化能够被掌握，这样才能起到预防的效果。而在实践中，我们随访大多数患者的间隔时间为3-6个月，以评估症状和血氧测定结果；我们会每年进行肺量计检查，如果症状恶化则更频繁检测。
叶医生提醒所有慢阻肺患者，建议大家每3-6个月到医院复诊一次，每年检查肺功能是有益的。
本文完
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排版：刘旋
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