找错方向了！
本例要点
以“咳嗽、发热、呼吸困难”为首发症状，胸部CT为重症肺炎表现。由于与新冠肺炎疫情不期而遇，让诊断和治疗变得复杂。
抗炎治疗中患者出现心衰症状，心脏彩超怀疑感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物可能，但血培养阴性。常规抗生素治疗无效，心衰症状进一步加重。手术证实为感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物，术后心衰症状缓解，胸部CT重症肺炎表现渐消失。
我今年18岁，平常身体比较瘦弱，体重只有70斤，今年新冠肺炎疫情期间也没出门，在家却莫名其妙出现发烧。
因为疫情的原因，发热让家人很紧张。
在当地医院发热门诊就诊，多次排除了新冠肺炎核酸及抗体，都是阴性。诊断为“不明原因重症肺炎”，使用了一个星期抗生素治疗。
病情没有好转甚至恶化进展了，还出现了心衰症状，当地医院不敢治疗，只有转至省级医院。
急诊接诊患者，急性病容、呼吸频率快，吸氧状态下脉氧饱和度87%-93%之间波动，心率快至150-160次/分。
由于疫情常态化防控的需要，“发热、咳嗽、呼吸困难”的患者首先接受了新冠核酸及抗体检测，结果均是阴性（图1、2）。
图1 新冠核酸检测
图2 新冠抗体检测
血常规显示感染血象，中性细胞及比例均增加（图3）。
图3 血常规结果
肝肾功能生化电解质情况显示低蛋白血症（图4）。
图4 血生化结果
心衰及心梗指标显示高敏肌钙蛋白升高（图5、6）。
图5 氨基末端脑钠肽前体检测指标升高
图6 高敏肌钙蛋白比正常轻度升高
心电图显示心率136次/分，窦性心动过速（图7）。
图7 心电图显示窦性心动过速
胸片显示双肺感染，下肺明显（图8）。
图8 胸片提示双下肺感染病灶
胸部CT显示双肺感染病灶（图9）。
图9 胸部CT提示双肺感染，心影增大
心脏彩超显示二尖瓣重度关闭不全，赘生物形成可能（图10）。
图10 心脏彩超提示感染性心内膜炎，二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣赘生物可能
常规抗感染、治疗心衰后，心衰症状加重。
考虑到二尖瓣重度关闭不全，有严重血流动力学紊乱及顽固性心衰、有急诊手术指征，手术切除感染二尖瓣，植入机械瓣膜。术后病理证实为感染性心内膜炎（图11）。
图11 术后病理切片提示感染性心内膜炎瓣膜改变
术后有效抗生素治疗，心衰及肺部症状好转。手术后复查胸片及胸部CT，双肺感染情况明显好转（图12、13）。
图12 胸片较前好转
图13 胸部CT较前重症肺炎情况明显好转，感染性病灶大部分吸收
出院前复查心脏彩超，植入二尖瓣功能正常，患者心衰、肺部症状等明显好转。
什么是感染性心内膜炎
感染性心内膜炎指各种病菌（包括细菌、真菌等微生物）导致心脏内膜的感染，导致的主要危害包括：
（1）心脏瓣膜损害，心功能受损，心衰；
（2）菌落随着心脏跳动脱落导致栓塞，如脑梗；
（3）感染随着血液流向全身，导致败血症。
感染性心内膜炎的分类
根据赘生物（致病源形成的菌落）所累及的心脏部位分为左心系统感染性心内膜炎和右心系统感染性心内膜炎。本例累及二尖瓣，属于左心系统感染性心内膜炎。左心系统感染性心内膜炎还可以累及主动脉瓣。
右心系统感染性心内膜炎主要累及肺动脉瓣膜和（或）三尖瓣，病因包括先天性心脏病、静脉滥用药物（如吸毒者）、心内植入装置（如起搏器相关性心内膜炎）。
近年来，由于先天性心脏病早期治疗普及，由先心病引起的右心系统感染性心内膜炎相对少见些。
感染性心内膜炎的临床表现
感染性心内膜炎的临床症状包括典型的和非典型的两类。出现典型临床症状对诊断有帮助，而非典型症状容易导致误诊、漏诊。
感染性心内膜炎的典型临床表现包括：发热和（或）心衰表现。由于感染的存在，患者可能出现发热症状，可以高热，也可能是低热。当发热成为唯一症状时，患者可能以“发热待查”就诊于感染科。因此，发热待查患者别忽略了心脏听诊及心脏彩超的检查。
部分患者因为出现心衰症状（活动后心慌、不能平卧、双下肢水肿等）而就诊于心血管内科，倒是有助于早期诊断。然而，在疾病早期，赘生物还没有形成的时候，心脏彩超可能会出现阴性结果，容易与心肌炎等不典型症状相混淆。
感染性心内膜炎的非典型临床表现包括以下几方面。
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脑梗。左心系统感染性心内膜炎有部分会伴有赘生物脱落导致栓塞的症状，这时候首发症状可能不是发热和心衰了，而是脑梗或脑梗后合并脑出血。图14显示的是一例感染性心内膜炎、二尖瓣赘生物患者出现神经系统症状，头部CT发现左侧脑梗。更有甚者，因脑梗和合并脑出血昏迷进行开颅手术后发现原发病是感染性心内膜炎（图15）。
图14 二尖瓣感染性心内膜炎患者出现脑梗（红箭头所示）
图15 CT显示感染性心内膜炎导致右侧脑梗合并脑出血，行开颅减压手术后（红箭头所示）
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肺炎。本例患者二尖瓣赘生物，导致二尖瓣重度关闭不全，出现咳嗽、咳痰、发热，CT提示双肺炎症的表现而就诊于呼吸内科。抗炎治疗病情进展，出现心衰症状才就诊于心血管专科得以确诊。
感染性心内膜炎的诊断标准
根据2014年成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗的专家共识，感染性心内膜炎的诊断建议采用改良的Duke标准，其中包括两个主要标准（血培养及心脏彩超）和5个次要标准。
实际临床工作中，我们确诊感染性心内膜炎主要依靠血培养和心脏彩超。由于抗生素的不合理应用和血培养阳性率的降低，心脏彩超在诊断中占重要作用。图16、17显示赘生物位于不同部位的感染性心内膜炎。
图16 经胸心脏彩超显示主动脉瓣赘生物（红箭头所示），三维图像显示主动脉瓣赘生物（红箭头所示）及二尖瓣赘生物（白箭头所示）。
图17 经胸心脏彩超显示肺动脉瓣赘生物（红箭头所示）。本例患者为先心病室间隔缺损合并感染性心内膜炎，肺动脉瓣赘生物。
感染性心内膜炎的治疗
在抗感染、治疗心衰的同时，如果出现以下情况，应该考虑急诊手术指征（图18）。
图18 中国专家共识中的急诊手术指征
总 结
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感染性心内膜炎临床症状复杂多变，不容易明确诊断；
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感染性心内膜炎分为左心系统心内膜炎和右心系统心内膜炎，临床上前者常见，累及的瓣膜包括二尖瓣或/和主动脉瓣；
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感染性心内膜炎导致瓣膜严重关闭不全而引起左心衰，临床上应用抗生素及心衰治疗无效时，或出现难治性心衰，有急诊手术指征。
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：郑智
责任编辑：董小雯
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