讲者介绍
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顾尔伟 教授
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安徽医科大学第一附属医院麻醉科；
主任医师、教授；
安徽省医学会麻醉学分会前任主任委员；
中国心胸血管麻醉学会理事；
中国研究型医院学会麻醉专业委员会常委；
中国医药教育协会麻醉专业委员会副主任委员；
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期医学学组委员；
安徽省首届“江淮名医”。
高龄患者除外科疾病外，常因合并严重心血管疾病使全身心血管功能处于脆弱平衡状态，术前常服用降压药物及术中使用麻醉药物对其脆弱脏器的自主循环调节功能也会产生一定损害。同时，容量过多或过少、外科失血、单肺通气会进一步加剧全身脏器的自主循环调节紊乱，通常表现为脏器低灌注和缺血缺氧性损害，导致术后康复进程延迟和严重并发症发生。麻醉科医师应在围手术期采取预防性措施，做好高龄患者的容量和循环管理，防止低血压及脏器缺血缺氧性损害发生，维护脆弱脏器的自主循环调节功能。
对于视频胸腔镜（VATS）肺叶切除术这类微创手术而言，术后肺部并发症（PPCs）是术后并发症发生率和死亡率的主要原因，对患者预后影响较大。从手术角度考虑，VATS的微创技术是降低PPCs发生率和减少术间拔管的重要因素。从麻醉角度考虑，减少并发症的四个要素包括：（1）选择全麻和区域阻滞（如硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞）的联合麻醉方法，术后使用以硬膜外阻滞或区域阻滞为基础的节俭阿片类药物的多模式镇痛有效抗应激；（2）合理化选择短效麻醉药物；（3）保护性肺通气策略；（4）联合a肾上腺素受体激动剂的限制性输液和目标导向血流动力学管理策略。
VATS的容量管理
VATS的容量管理是当今最具争议性的术中管理问题之一。一方面，过量的液体输注可能导致间质过载，增加肺部并发症，延迟恢复，总体呈负面影响；另一方面，低血容量会损害手术吻合口的完整性和肾脏等重要器官的灌注。因此，在围手术期保持足够的血流动力学稳定、避免肾脏长时间低灌注非常重要。
目前，围手术期液体管理目标倡导液体零平衡策略。相关文献称，晶体输注1~2 ml·kg·h即可满足围手术期需求，平衡电解质溶液在电解质稳态方面优于生理盐水，胶体与术后恶心呕吐的发病率较低有关。根据目前的数据，没有明确的证据表明围手术期补充胶体会促进肾功能衰竭的发展，胶体被认为是等同于术中补充血管内容量的晶体。
基于询证的VATS液体管理，笔者查阅了相关文献。2018年发表于上的一篇文献提到，术中应避免侵入性输液（低于2 ml·kg·h，第一个12 h低于1.5 ml·kg·h），在患者恢复足够的口服摄入量后应停止输液。术中晶体用量控制在2 L以内，术后24 h内晶体用量控制在3 L以内。对于胶体，仅在术中出血不需要立即输血的情况下考虑使用，但最大剂量为1 L，术后即刻尿量不需要超过0.5 ml·kg·h，除非已存在发生急性肾损伤的危险因素。
VATS的目标导向液体治疗
实际上，使用硬性的数据指标指导液体管理是有疑问的，因此也有文献指出，围手术期液体治疗应以低血容量的客观测量为指导。目标导向液体治疗是一种基于血流动力学参数的静脉输液方法，能够预测容量扩张后的阳性反应（就心输出量而言），从而避免不必要的负荷。有研究使用经食道多普勒以及Vigileo和PiCCO等系统在开胸手术中进行评估。结果发现，只有潮气量（VT）在8 ml/kg以上时，每搏量变异度（SVV）才能以可接受的敏感度和特异度预测液体反应性。像SVV、脉压变异（PPV）等动态指标，已被作为单肺通气（OLV）期间液体反应性的可能预测因子进行研究。当VT设置为8 ml/kg或更高时，已观察到肯定的结果（这在保护性通气时受到挑战）。当VT降低到6 ml/kg时，它们的预测价值受到限制。研究认为，当VT设置为6 ml/kg时，PPV≥6%，SVV≥8%，与液体反应性呈中等程度相关。
SVV、PPV这些动态变量综合了前负荷、呼吸变异和常规血流动力学（血压）的功能，以动态的形式评估液体的反应性，在腹部大手术中较传统液体管理显示出优越性。但这些动态变量在胸科手术中的使用受到两个因素的影响。首先，它们的精度取决于设定的VT值。在心脏手术患者中进行的一项研究发现，与低VT相比，VT＞7 ml/kg最能预测液体反应性。其次，动态变量在开胸手术中应用的益处存在争议。
2011年发表于上的一篇文章利用ROC分析，评估了PPV对接受常规和保护性OLV患者液体反应性的预测价值。研究人员选择49例肺手术需要OLV的患者作为研究对象，将患者随机分为P组和C组，P组接受保护性OLV，VT为6 ml/kg，吸入氧浓度（FiO）为0.5，呼气末正压（PEEP）为5 cmHO（1 cmH2O=0.098 kPa）；C组接受常规OLV，VT为10 ml/kg，FiO为1.0，无PEEP。OLV后，分别于液体负荷（6%羟乙基淀粉7 ml/kg）前和负荷后12 min测定PPV和心脏指数。心脏指数对液体负荷增加至少15%被定义为反应者。结果显示，P组和C组PPV的ROC曲线下面积分别为0.857（）和0.524（）。ROC分析得出P组PPV的最佳阈值为5.8%。该研究提示，PPV仅能预测保护性OLV时的液体反应性，而不能预测常规OLV时的液体反应性。
Haas等研究显示，在保护性通气策略（PLV）下开胸进行肺切除和食管切除的OLV患者中，利用目标导向液体策略指导（SVV<10%），不会导致开胸手术期间和术后血管外肺水指数（EVLWI）增加。
2017年上发表的一篇综述通过检索7项研究总结了已发表的有关PPV和SVV预测开胸手术中液体反应性的可靠性数据。文章分析了包括报告受试者操作特征曲线或PPV/SVV之间的相关系数的研究，以及在开胸条件下液体激发试验后任何血流动力学变量的变化。研究之间的巨大异质性在于样本量小和方案设计之间的差异（不同的监测设备、机械通气设置、液体激发方法、手术切口和终点变量）。研究结果提示，PPV和SVV似乎不能准确预测开胸手术时的液体反应性，鉴于已发表数据的高度异质性需要更多的研究来确定PPV/SVV在这方面的作用。
2015年发表于上的一篇文章表示，在开胸和保护性OLV期间，先进的动态参数可靠性较差，仍然推荐有创动脉压监测。此外，使用间接变量如血乳酸和中心静脉血氧饱和度，通过分析氧输送的充分性来评估患者的血流动力学似乎是合理的。而且，当低血压可能是相对药物诱导的低血容量而不是真正的容量不足所致时，应考虑使用血管加压剂来纠正低血压。
联合缩血管药物应用的个性化血压管理和目标导向液体治疗
高龄患者血管硬化，常合并有高血压，重要脏器自动调节曲线右移，围术期应该维持比正常群体更高的收缩压阈值。大部分麻醉药物具有负性肌力作用并可引起血管扩张，在麻醉状态下，血管的容积会大大增加。因此，高龄患者在麻醉诱导期容易出现低血压，增加术后器官功能损伤和死亡风险。此时，单纯靠补液来维持正常生理状态，即使有目标导向液体策略作为指导，手术患者也势必会输入比正常生理状态更多的液体。麻醉状态结束后，一旦患者的血管张力开始恢复（主要是静脉血管收缩），超出血管床容积的这部分液体势必进入人体中压力较低的部位如肺脏，再加上不适当的通气方式，极易引起术后肺水肿等问题。a肾上腺素受体激动剂可收缩血管，对抗麻醉药物所致的扩血管作用，配合适当的容量治疗，从而减少对输液的过度依赖，实现胸科手术限制性液体管理的要求。
小结
高龄VATS要做好个体化容量管理才能有助于改善患者转归，但目前最有效的容量管理策略仍然不甚清楚。虽然，目标导向液体管理策略是否有益仍存在很大的不确定性，但明确的是其能使患者血流动力学参数和机体氧供达到最优水平，同时a肾上腺素受体激动剂能够维持麻醉状态和病理生理状态下的血管张力接近正常水平，两者联合可以使血流动力学的维持接近理想目标，但最终能否使高龄VATS患者受益，还需要强有力的随机对照研究来证明。
撰写：于丽水
编校：仇俊鑫
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