Economic Implications of Medical and Surgical ManagementCite this chapter
Strohmaier, W.L. (2010). Economic Implications of Medical and Surgical Management. In: Rao, N., Preminger, G., Kavanagh, J. (eds) Urinary Tract Stone Disease. Springer, London. https://doi.org/10.1007/978-1-84800-362-0_21
尿结石的内科和外科管理的经济意义
尿石症对卫生系统来说是一个相当大的经济负担，特别是在工业化国家中，结石病的发病率在过去几十年中不断增加，并且可能由于多种原因进一步增加。手术和药物治疗以及结石诊断的费用在不同的医疗保健系统之间差异很大。几个计算模型表明，当以合理的方式使用时，metaphylaxis 不仅在医学上而且在经济上是有效的。合理的metaphylaxis确实意味着不是每个结石形成者都经过代谢评估并给予特定的metaphylaxis。这仅限于复发风险高的患者（刷石、尿酸、胱氨酸和感染结石，结石治疗后残留碎片的患者，和复发性草酸钙结石形成剂）。对这些患者来说，几乎所有医疗保健系统都采用元防御疗法，但节省的金额各不相同。通过避免因治疗复发性结石而错过工作天数，从而增加经济损失，节省的费用甚至更多。
1简介
在工业国家，过去几十年中尿石症的发病率显着增加。1在美国，治疗结石病的费用在 1994 年至 2000 年间增加了 50%。2这对医疗保健系统来说是一个巨大的负担。这种发展有几个原因。体外冲击波碎石术 (ESWL) 彻底改变了尿石症的治疗方法。它是一种无创治疗，只有很少的副作用。3在过去的几十年中，内窥镜结石疗法发展成为一种非常有效的微创治疗，并发症发生率也很低。关于这些疗法的易用性，许多泌尿科医师对代谢评估和肾结石病的后备反应的作用提出了质疑。4为什么我们要困扰我们的患者繁琐的饮食限制和医疗，而不是在复发结石时治疗？
许多医学原因都很好地说明了结石的过敏反应：ESWL 后的复发率可能更高。5、6 ESWL并非没有副作用。3 , 7所有复发性钙结石形成者中有 20% 最终发展为肾功能不全。8尿石症会增加患动脉高血压的风险。9除了对元药物治疗的医学论据外，经济观点在制定治疗策略方面发挥着越来越重要的作用。
2取石费用（手术管理）
尽管由于越来越复杂的内窥镜治疗方式其作用正在下降，但 ESWL 仍然是最常用的治疗方法。最初，假设 ESWL 可以在德国节省 40-1.4 亿德国马克（即 20-6000 万欧元）。然而，在 1986 年，它已经导致成本增加了 4200 万德国马克（2100 万欧元）。10迄今为止，关于结石去除的实际成本的数据很少。其中大部分是估计。
1995 年（美国），治疗输尿管和肾结石的费用估计分别为 2,500 和 3,000 欧元。11从 1994 年到 2000 年，美国每年用于结石治疗的总支出增加了 50%。2000 年，每年的总成本估计为 21 亿美元。2到目前为止，其中大部分用于手术治疗（取石）。由于气候变化，预计尿石症的患病率会增加（每摄氏度约 4%）。与目前的成本相比，到 2050 年，每年与石材相关的医疗保健费用将增加 25%。12
对于瑞典（1991 年），肾/输尿管结石治疗的平均费用为每集 2,900 欧元。13
对于英国，另一份出版物6评估的平均成本为 3,520 欧元。
几年前，我们第一次在德国获得了石材处理费用的实际数据。在一家拥有 150,000 名投保人的德国社会医疗保险公司的一个地区，1997 年住院肾结石和输尿管结石治疗的实际费用为每例 5,907 欧元。1997年，该区有426名患者因尿石症下班（N 20，ICD 10）。这大约是每 10 万人中有 300 例尿石症病例。426 例患者中，293 例（68.9%）肾结石患者住院；其他人在门诊治疗。这与先前估计的需要住院治疗的患者的 75% 一致。14
在美国，每年 100,000 人中估计有 485 人患有结石，这一数字与德国的数字一致。然而，在美国，估计 100,000 人中只有 140 人入院（29%）。11在瑞典，在 1980 年代初期，100,000 人中有 140 人接受了治疗——其中 38% 需要住院治疗。15
在德国，与我们之前提到的计算模型相比，引入诊断相关组 (DRG) 的新报销制度改变了这种情况。现在的费用与结石的位置和治疗方式有关。对于我们的科堡医院，ESWL 的报销为 1,394 欧元；经皮肾镜取石术 (PCNL) 3,107 欧元；肾结石输尿管肾镜检查 (URS) 1,532 欧元；输尿管结石的URS 1,632 欧元。对于复杂病例，PCNL 和 URS 输尿管结石的费用可高达 4,487 欧元和 2,771 欧元。对同一块石头的重复治疗将在第一次治疗结束 2 周后再次报销。
然而，由于个人的“基本费率”，报销因医院而异。这个“基本费率”取决于 1995 年的预算。对于许多医院来说，这些治疗的报销比我们的高约 15-20%。然而，在 2009 年，一个联邦州的所有医院的“基本费率”将是相同的。
这些不同的数据清楚地表明，一个数据不能用于另一个医疗保健系统的计算模型。不同医疗保健系统的结构和费用差异很大。当报销规则发生变化时，这也适用于同一个医疗保健系统。
关于不同治疗方式的成本效益，只有一些数据存在。对于大型鹿角结石，PCNL 已被证明比 ESWL 更具成本效益。16然而，对于较小的结石（<1 厘米），ESWL 更好。17然而，在成本效益方面，应该考虑到当今最常用的第三代碎石机不如第一代机器强大。
使用灵活镜进行内窥镜结石治疗的进展无疑提高了成功率并降低了发病率。另一方面，柔性输尿管镜的费用甚至更多一次性仪器的费用都相当可观。Collins 等人18计算 52.000 ₤ 进行 100 次手术（520 ₤ = 780 欧元），仅适用于范围和辅助仪器。
3代谢评估和 Metaphylaxis 的费用（医疗管理）
Parks 和 Coe 19计算了在结石诊所就诊的患者进行综合治疗的成本效益：他们发现每位患者的结石切除成本降低了约 2,800 欧元。
波恩组20表明，有效的代谢评估和后备治疗可将复发率降低 46%。这是通过对每个结石形成者进行广泛的代谢评估计划来实现的。这种筛查的费用为 250–350 欧元6、19，而药物治疗的费用估计为每位患者每年 130 欧元、350 欧元和 13 欧元。6、19、21 _ _ _ _
然而，如此广泛的计划的好处是值得怀疑的。首先，结石病的总体复发率为50%。超过 50% 的复发性结石形成者在其一生中只有一次复发。只有不到 10% 的复发性结石患者出现 3 次以上复发。22 , 23一个结石形成者在 30 年内 6 次或更多复发的数字6 , 19来自于不代表普通结石患者的特殊转诊中心的患者。
其次，代谢评估不是复发风险的良好预测指标。15 , 24 – 26
第三，从治疗的角度来看，如此广泛的项目是丰富的。许多参数不会对治疗产生影响。在复发风险低的患者中，维持严格的复方治疗方案的动机很低。
因此，更合理的代谢评估和元防御方法14、27、28是合理的。这种方法应以结石成分、复发率、治疗效果和费用为导向。它是我们以下计算模型的基础。
4计算模型：结石去除成本与代谢评估/Metaphylaxis 的比较
尿石症的流行病学和结石清除、代谢评估和后防治疗的费用因国家而异。因此，正如 Chandhoke 所表明的，29元性治疗的成本效益不仅取决于结石频率，还取决于不同治疗方式的成本，这在国家卫生保健系统之间可能存在很大差异。
几年前，我们开发了一个计算模型，该模型不仅基于估计，还基于德国社会医疗保险公司的实际数据。30但是，以下计算模型的原则适用于每个医疗保健系统。因此，在此更详细地报道。
4.1计算模型：德国结石去除成本与代谢评估/Metaphylaxis 成本比较
4.1.1去石费用
代谢评估和元抵抗治疗的成本效益计算模型（即每年的结石去除成本与代谢评估和元抵抗治疗）采用来自德国的数据。我们的模型使用了流行病学和复发率的代表性数据，这些数据并非来自于专门转诊中心的选定患者。
在德国，每年结石复发的数量约为 200,000 例。23 , 31根据德国社会医疗保险公司上述地区的数据（住院率 68.9%），每年的费用为 8.15 亿欧元。为避免因参与元反应而受到指责，此计算模型假设住院率仅为 50%。因此，在德国，复发性结石形成者的住院结石去除的年度费用为 5.9 亿欧元。
由于 Kassenärztliche Vereinigungen（即办公室医师协会）的结构，很难计算门诊取石的实际费用。然而，根据“EBM”（德国社会医疗保险体系的医疗费用清单）估计，结石发作的诊断和针对自发性结石通过的保守治疗的费用分别约为 85 欧元和 8 欧元. 因此，复发性结石形成者（即每年 100,000 例）的门诊治疗费用约为 900 万欧元。不考虑主动门诊取石（如 ESWL、URS）的费用。然而，与住院患者的主动取石相比，此类手术的数量较少。
4.1.2代谢评估/Metaphylaxis 的成本
如前所述，合理且具有成本效益的代谢评估和综合治疗计划面向结石分析、复发率和具有治疗意义的风险因素。
对患有以下类型结石病的患者进行特殊的综合治疗似乎是合理的：胱氨酸、尿酸、磷酸钙和感染性结石。在草酸钙结石病中，应仅在复发病例中进行特殊的预防性治疗，因为复发率非常低。假设该程序将复发率降低了 40%，这个数字略低于 Nolde 等人报告的数字。20
在德国，每年发生 335,000 次结石发作。23 , 31假设 70% 是草酸钙结石，22每年有 234,000 例草酸钙结石发作。假设 50% 的高复发率（为了不参与过敏反应，计算模型使用这个高草酸钙结石复发率的数字），每年有 117,000 例复发的草酸钙结石形成者。
根据流行病学数据，22对其他类型的结石做出以下估计：磷酸钙结石 30,000；感染结石 20,000 颗；尿酸结石 20,000; 和胱氨酸结石 1,000 每年。
合理的评估程序仅检查与相应类型的结石病相关的风险因素（表21.1 – 21.5）。该评估的成本也在那里给出。费用根据 EBM 计算。一点的价值可能会有所不同；使用每点 0.04 欧元的平均值。由于每天都有相当大的变化，应该分析两个 24 小时的尿液样本，32这些项目的成本按每位患者计算两次。
因此，188,000 名接受代谢评估的患者每年的费用为 1610 万欧元。
为了计算药物治疗的年度费用，药物治疗的患者比例估计很高：所有复发性草酸钙结石形成者（50% 柠檬酸碱金属盐、30% 正磷酸盐、20% 噻嗪类药物）；30% 的磷酸钙结石患者（10% 柠檬酸盐，20% 噻嗪类药物）；所有感染的结石形成者（100% 抗生素和L-蛋氨酸 100 天）；所有尿酸结石患者（100% 柠檬酸碱，50% 别嘌醇）；和所有胱氨酸尿症（100% 柠檬酸碱金属盐和硫普罗宁）。这些药物在德国的每日费用见表21.6。在这些前提下，每年为 188,000 名患者提供特殊的综合治疗费用为 5270 万欧元。
4.1.3结石去除与代谢评估和 Metaphylaxis 的年度成本比较
如前所述，由于有效的全身性治疗，每年可节省 2.4 亿欧元的结石去除费用。代谢评估和元性治疗的年度费用分别为 16.1 和 5270 万欧元。因此，由于合理的代谢评估和过敏反应，每年可节省 1.712 亿欧元。对于新的德国报销系统 (DRG)，到目前为止还没有可用的计算方法。
4.2计算模型：其他国家除石成本与代谢评估/Metaphylaxis 的比较
Robertson 33和 Tiselius 34为他们的国家（分别为英国和瑞典）计算出医疗预防也具有成本效益。然而，正如已经提到的，成本效益取决于取石成本与抗过敏治疗的成本，这在不同国家之间可能存在很大差异。
Lotan 等人35比较了几个国家尿石症医疗管理策略的成本效益。他们的模型基于 Chandhoke 发布的国际成本调查。29包括以下措施：饮食措施、柠檬酸钾、噻嗪类和别嘌醇。他们表明，保守疗法（即饮食）是除英国以外所有国家最昂贵的治疗策略。药物治疗成本更高。在大多数国家，结石频率必须超过一颗结石/患者/年，然后药物治疗比饮食措施更具成本效益。然而，药物治疗产生了良好的控制。另一方面，合规性是一个重要因素。首次结石形成者和结石频率低/复发风险低的患者很难长时间保持药物治疗。因此，特定的复方治疗应仅限于复发风险很大的患者（合理的复方治疗，14、27、28, 36另见代谢评估/Metaphylaxis 的费用）。
5因结石病下班
在前面提到的一家德国社会医疗保险公司的地区，150,000 名被保险人中有 426 人因尿石症（N20，ICD 10）而失业。平均下班时间为 96.6 天！大多数患者下班时间明显较短（307 名患者长达 14 天，94 名患者长达 42 天）。由于长期下班的患者（19 例长达 180 天，6 例超过 180 天），导致平均下班时间较高。
与美国等其他国家相比，这些数字看起来非常高。在美国，估计住院 5 天和门诊结石患者 2 天的下班时间跨度。11在英国，只有 30% 的被诊断患有尿石症的就业人员缺勤（平均每年 19 小时）。2
尽管这些数字只是估计值，但它们清楚地显示了国家医疗保健系统之间的显着差异。德国长期下班的最重要原因之一是社会保险人员在不适合工作的情况下获得长达 42 天的全额工资。考虑到德国 40.9% 的休假天数是由持续时间超过 6 周的疾病引起的（来自地区社会健康科学研究所的统计数据），尿石病导致的长时间休假不足为奇。护理保险公司波恩，1997 年）。对整个德国来说，合理的预防性治疗（将复发率降低 40%）每年可以避免 60,000 例病例和 580 万天因结石病而休假。
6结论
如我们在德国的计算模型所示，结石形成者的代谢评估和元反应可以显着降低医疗保健成本。尽管各国的医疗保健条件可能有所不同，但该计算模型的原则适用于每个医疗保健系统。只有节省的金额可能不同。如今，ESWL 是尿石症最常用的治疗方法。关于在 ESWL 5、6 后由于“临床上不显着”的残留碎片作为再生和新结石形成的病灶而可能增加的复发率，合理的代谢评估和过敏治疗不仅是医学上的，而且——越来越重要——经济上必须. 在 ESWL 之后，此类 metaphylaxis 计划的初步结果是有希望的。合理的metaphylaxis 并不意味着每个结石形成者都需要彻底的代谢评估和特殊的metaphylaxis 计划。合理的综合治疗以复发率为导向。14 , 28 , 36没有危险因素的草酸钙结石首次发作的患者不适合特殊的过敏反应。只有在具有重大复发风险的结石成型器中，此类计划才合理，并且 - 正如 Chandhoke 29所示- 具有成本效益。
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