曾有一次下乡到某医院，和当地医生一起查房，看到一个病历很有意思。患者是一位老年女性，因为双下肢水肿，呼吸困难就诊，考虑存在心功能不全，给予利尿、扩血管治疗。患者双下肢肿胀明显消退，但是患者呼吸困难症状并没有明显改善。当地医生观察到患者D二聚体增高，怀疑可能有肺栓塞，于是请全院进行讨论，讨论结果是认为不能排除肺栓塞。
由于当地医院条件所限，没有进行肺血管CT的检查，于是给予了低分子肝素1支，一天一次；但是过了2-3天，觉得患者症状还是没有改善，又将低分子肝素的剂量增加到了1支，一天两次。后来患者出现消化道出血，在进行腹部检查时发现下腹肿胀，询问得知患者排尿困难。于是行导尿，结果一下子1000ml的尿液引出，患者的呼吸困难很快好转起来。后续内科保守处理下消化道出血也得到有效控制，已准备出院了。
我听完这个故事，感慨良多。这个病例里折射出目前我们很多临床医生的临床思维和临床诊治中的问题，我一一列举：
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对于临床问题没有养成清单化的分析，例如在给予患者利尿剂的情况下，没有开出24小时尿量的医嘱。我们给患者使用药物需要关心什么？当然是为什么要用（用药的指征），以及用药后的效果（是否有用）。利尿剂效果的判断最重要就是尿量，因此我的习惯是只要开出利尿剂医嘱，就一定要开2“记录24小时尿量”这条医嘱。如果当时医生开出这条医嘱，可能就能更早发生患者尿量异常和排尿困难的情况，也就能更早地发现问题所在。
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对于呼吸困难的原因分析不足，同样也涉及到清单分析。如果我们列出引发或者诱发心功能不全的可能原因，然后一一对应，看可能什么问题。这些原因可能从书本中整理，也需要在日常临床工作观察积累。其中呼吸困难的诱因包括便秘和尿潴留，因为这些情况会增加氧耗。这样的话，尿潴留情况也会尽早的发现。
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第三，就是对疾病的病理生理机制的理解不到位。我之前多次说过不能过度依赖D二聚体来诊断肺栓塞，特别是还没有排除其他原因的情况下（参见《呼吸困难加上D二聚体增高，就一定是肺栓塞吗？》）。我还有不解的地方是为什么不先做双下肢深静脉超声，判断是否存在深静脉血栓呢？虽然说低分子肝素总体是安全的，但是剂量高的情况下仍然有出血的风险。
最近，我去会诊某科室病人，患者存在慢阻肺，但是治疗效果不理想。我进行分析列出了可能导致呼吸困难的原因，以及相应的对策。
上图 请求会诊介绍病的情况及希望得到的帮助
上图是我提出的可能因素以及处理措施。
最后，非常真诚地希望大家一定要养成工作清单的习惯，提高诊治工作的效率，避免走弯路，给病人带来过多的痛苦和负担。
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