男，88岁，一过性头晕伴肌张力下降1天入院，3年前因室性心动过速植入ICD。高血压病史20年，冠心病史40年。心肌酶未见异常。心脏超声：节段性室壁运动障碍（下壁，后壁基底段），室间隔增厚，二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣中度反流。
临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，高血压病2级（很高危），ICD植入术后。
图1，P1，P窦性心搏，PR间期0.24s，一度房室阻滞，R3室性早搏，R4有2种可能①P3下传R4伴右束支阻滞加左前分支阻滞，②室性早搏，支持室性早搏的诊断，因为R4与图5中的R4波形相同，R4之前无P波（图5）。P4R5间期0.28s，R5之后一系列P'-QRS波群频率84bpm，R5-P'1间期0.56s，P'-R间期0.18s。
图2：与图1中的同一阵异位节律，被R7室性早搏所终止。P'为心房起搏。R8室性早搏，P1，P2窦性心律。
图3：R3时限0.18s，起自左室另一部位的室性早搏，其余波形与图1相同。
图4：异位节律自行终止以后，恢复窦性心律。
图5窦性心动过缓，一度房室阻滞。P'R3，P'R10房性早搏，P;形态与图1-图4中的异位P'波不同。R4波形与图1中的R4波形一致。R5心室起搏。R6心室起搏室性融合波。R7R8R9轻度室性融合波。
综合图1-图5诊断，窦性心动过缓，一度房室阻滞，房性早搏，多源室性早搏，加速性低位房性心律。
点评①P'波倒置的心脏节律，P'R间期≥0.12s，RP'＞P'R间期，心率84bpm。
A:低位房性心律，激动起自心房下部，心房除极向量指向右上方，I，Ⅱ，Ⅲ，avF，P波倒置，avR导联P波向上，属于加速性房性自主心律。
B:慢—快型房室结折返心动过速，本例心率84bpm，图2中的室性早搏终止了心律，但患者反复发作的房性节律多自行终止，而不是全部由室性早搏所终止，不考虑这一诊断。
C:AVRT，3年以前患者无阵发性心动过速史，近3年以来患者是因为室性心动过速植入CRT的，这一诊断的可能性不大。
患者在植入CRT时，曾经予以心室刺激引发出了室性心动过速和自发性室性心动过速，未能发现隐匿性旁路和房室结双径路，(后者未做心房刺激)。
②图2中的R7起点疑似有脉冲，R7频发时与脉冲无关系。
③P波触发心室起搏时，形成了不同形态的室性融合波(图5)，由于脉冲太小，应注意与间歇性左前分支相鉴别(图5中的R7-R9)。
根据卢喜烈老师文章整理。
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