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导读
众所周知，肾脏最主要的功能是滤过血液，肾脏每日滤过约100L血液，产生1~3L尿液。因此，目前评估肾功能最主要方法是肾小球滤过率（GFR）。评估GFR有2种主要方式，分别是以内源性生物标志物水平为评估参照的估算GFR（eGFR）和以外源性生物标志物水平为评估参照的测量GFR（mGFR）。那么，eGFR和mGFR适用于哪些人群呢？在临床中解读eGFR和mGFR又有什么注意事项呢？
2022年11月3日，在美国肾脏病协会（ASN）举办的2022肾脏周（Kidney Week）学术会议中，来自梅奥诊所的学者John Lieske教授演讲了关于临床测量GFR的最佳方法。他详尽分析了eGFR和mGFR检查的注意事项与适用人群。
eGFR
eGFR的测量取决于内源性生物标志物水平，这些生物标志物有血清肌酐、肌酐清除率以及胱抑素C。
01 血清肌酐
肌酐是内源性的生物标志物，由机体自行产生，每日分泌量基本恒定，且经肾小球滤过后排泄。因此，血清肌酐可以作为eGFR的参照物。
由于肌酐的分泌与年龄、性别、体型、生活习惯密切相关。因此，①合并其他疾病，如横纹肌溶解症；②肌肉质量急剧变化，或异于常人者，如运动员、截肢手术史患者；③极端体重（肥胖、营养不良）；④极年轻或极年老患者；⑤长期吸烟者，不应使用血清肌酐估算GFR。
02 胱抑素C
胱抑素C是一种低分子量（13kDa）碱性蛋白，可在肾脏中滤过和代谢。与肌酐相比，胱抑素C受年龄、性别、体型以及吸烟习惯的影响较小。因此，胱抑素C可更精准的反映GFR（图1）
图1 肌酐与胱抑素C和mGFR（碘肽酸盐清除率）之间的关系
备注：左图为胱抑素C、右图为肌酐，显而易见，胱抑素C拟合优于肌酐。
03 肌酐清除率
肌酐清除率适用于体型和年龄极端人群、骨病人群、瘫痪或截肢患者以及素食主义者。此外，对于GFR＞60ml/min/1.73㎡的人群而言，在使用潜在或明确的肾毒性药物前，需检测肌酐清除率。
04 eGFR公式
除了生物标志物外，eGFR的适用人群与eGFR的计算公式密切相关。CKD-EPI Cr适用于肾移植受者和晚期慢性肾脏病（CKD）患者，CKD-EPI CysC适用于普通肾移植供者的肾功能评估。最重要的是，CKD-EPI Cr CysC适用于所有人群。
除了CKD-EPI公式外，MDRD公式也是临床常见的eGFR公式，然而两种公式存在一定误差。在eGFR处于40~70ml/min/1.73㎡时，两种eGFR公式的相对误差较高。梅奥诊所曾经对这两种公式与mGFR之间的关系进行了研究。结果发现，对于CKD和肾移植受者而言，在40~60岁时，MDRD公式更贴近mGFR，80~90岁时， CKD-EPI公式更贴近mGFR；对肾移植供者和切除单个肾脏的患者而言，CKD-EPI更贴近mGFR（图2）。总之，没有任何一个eGFR计算公式适用于所有人群，医师在解读eGFR时需注意这一点。
图2 MDRD、CKD-EPI eGFR方程与mGFR之间的关系
备注：橙色线为零相对误差，曲线越接近则越贴近mGFR值。
mGFR
mGFR的测量取决于外源性生物标志的清除率，如菊粉清除率、碘肽酸盐清除率和碘海醇清除率。
01 菊粉清除率
菊粉清除率是GFR测量的“金标准”。菊粉可经肾小球滤过，肾小管不分泌或重吸收，同时，机体不合成菊粉或代谢菊粉。简而言之，菊粉满足外源性生物标志物的所有标准，但是，菊粉清除率检查的可及性较低，并非所有实验室都可以检查。此外，菊粉清除率检查需要不断输注菊粉，检查时间较长。最重要的是，菊粉检查可能十分昂贵，（美国）部分医保没有覆盖。
02 碘海醇清除率
碘海醇是原用于影像学检查的试剂，但可以用于mGFR的检查。静脉或皮下注射后，只需要定时收集血浆和尿液即可完成mGFR检查。相较于菊粉清除率，碘海醇清除率操作简单，且准确性较高（远高于eGFR）。
然而，碘海醇清除率的检查还是有诸多不便。比如，整个检查持续约4h，患者需要不断饮水（1h 3~4杯），在采集尿液前需要排空膀胱（影像学检查进行确认），必要时患者还需插尿管以排出尿液。
不难发现，与eGFR的检查（仅血液采集）相比，mGFR检查花费时间长，费用多，可及性较低。那么，哪些患者需mGFR检查呢？John Lieske教授简述了下梅奥诊所的经验。最近一年，在梅奥诊所有4109例患者接受了mGFR的检查，其中CKD患者占比44%（n = 1829），肾移植史患者占比43%（n = 1755），肾移植供者占比13%（n = 525）。他认为，在评估病情和处方复杂的CKD患者肾功能时，应使用mGFR检查，肾移植后的患者情况也较为复杂，最好也需要mGFR检查植入肾脏的肾功能。对移植配型结果完美，但eGFR异常的肾移植供者而言，最好通过mGFR检查评估肾功能。
03 西咪替丁与mGFR
鉴于mGFR检查有诸多不便，那么有没有简单的mGFR检查方式呢？一项研究发现，口服西咪替丁后，患者的血清肌酐清除率会降低，且与血清碘海醇清除率的相对误差较小，或可作为一种简易的mGFR检查方法。
该研究入组168例患者，他们接受了基础肌酐清除率检查、血清碘海醇清除率检查、肾脏碘海醇清除率检查以及口服西咪替丁后血清肌酐清除率检查。
血清碘海醇清除率检查和肾脏碘海醇清除率检查结果发现，血清碘海醇清除率检查结果的GFR高于肾脏碘海醇清除率检查结果，两者相对误差约为16%（图3 A）。在患者服用西咪替丁后，血清肌酐清除率降低了19.8%，与血清碘海醇清除率检查结果相比，两者相对误差仅为0.6%（图3 C）。不过服用西咪替丁后的血清肌酐清除率依然高于肾脏碘海醇清除率，两者的相对误差为17%（图3 E）。
图3 西咪替丁与GFR之间的关系
除了eGFR和mGFR外，蛋白尿、镜下血尿（如异常红细胞）、尿液酸碱值、影像学检查手段和新型生物标志物都可以评估肾功能。在临床工作中应综合考虑各项指标，方可全方位评估患者的肾功能。
总的来说，许多因素影响肾脏血清生物标志物的水平，如CKD状态、移植肾状态、体重、肌肉质量、药物。这些因素会改变eGFR与mGFR的检查结果。因此，肾内科医生应正确理解患者病史、身体状况、eGFR公式等因素对mGFR和eGFR的影响。只有准确、全方位评估患者的肾功能后，才能进行有效诊断、治疗和监测。
参考文献：
1. John Lieske. Choosing the Best GFR Measurement Technique in Clinical Practice. Nov 3,2022.
2. Stehlé T, El Karoui K, Sakka M, et al. Creatinine clearance after cimetidine administration in a new short procedure: comparison with plasma and renal clearances of iohexol. Clin Kidney J. 2019 Jul 21;13(4):587-596.
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