肩袖钙化性肌腱炎，顾名思义，肩袖内钙盐沉积，出现钙化灶，肌腱质量较正常下降，产生炎症反应，引起肩关节局部疼痛。
本文主线：流行病学---病因---疾病分期---临床表现---诊断---治疗（术后康复）---病例分享。
1.流行病学
肩袖钙化性肌腱炎是常见的引起肩关节剧痛的疾病之一，好发年龄为30～ 50岁，女性稍多于男性。当肩袖钙化性肌腱炎处于急性发作期时，患者常常出现肩部剧烈疼痛，夜不能眠，严重影响正常的工作和生活。90%患者采取保守治疗后效果明显，但是症状反复发作，且最终约10%患者需接受手术治疗。
2.病因
肩袖钙化性性肌腱炎的病理改变为局部组织受到牵拉及碰撞而受损，其后组织内钙离子渗出，随着病程的发展，钙质集聚逐渐变多，刺激周围组织发生炎症，从而发展为肩袖钙化性性肌腱炎。肩袖钙化性性肌腱炎根据临床表现分为急性期和慢性期，急性期表现为自发晨起严重的肩部疼痛，可伴随肩部的僵硬感，偶可伴三角肌和菱形肌萎缩；慢性期表现为无症状或疾病复发缓解阶段。
肩袖钙化性性肌腱炎是导致肩关节疼痛的常见疾病之一 ，迄今为止其发生机制尚不明确。Codman认为冈上肌腱的病变常发于肱骨大结节止点近侧1cm范围内肌腱的血液灌注不足有关，肌腱变性后钙质沉积。Uhthoff 等认为钙质沉积与细胞介导的特殊微环境有关。因此肩袖钙化性性肌腱炎可能与肌腱的血液灌注不足有关，肌腱变性后钙盐沉积引起炎症反应，最终导致肩关节明显疼痛、活动受限，严重影响生活质量。90％患者保守治疗后效果明显，病程呈自限性，钙化灶吸收较好。
3.分期
无论发病机制如何，目前跟据患者的临床表现结合病理生理变化，将钙化性肌腱炎分为四期的病程分期:
(1)钙化前期，无症状的肌腱纤维软骨的变性及软骨细胞组织的变性;
(2)钙化物形成期，钙化物浓度较高，呈粉笔状;
(3)钙化物重吸收期，此期患者疼痛最为明显，钙化物形似牙膏状，钙化结晶物会突破进入肩峰下囊，引起持续的疼痛，活动受限;
(4)钙化后期，与疾病损伤的愈合和修复相关，疼痛较之前减弱和稳定，但是此时症状会持续几个月，会伴有一定程度的活动受限。
此四期中的1、2、4期患者往往无症状，或者体检拍片时偶尔发现，患者无须就医，而第3期也就是临床上的急性发作期引发的剧痛是患者就诊的主要原因，并且也是愿意接受手术治疗的痛苦所在。
4.临床表现
与分期密切相关，钙质吸收期，疼痛最明显，夜间尤重，伴活动受限。
5.诊断
A.X片
X线可见肱骨大结节旁低密度影，沿冈上肌走行方向一致。可以发现钙化影的大小与位置，但不能显示肩袖损伤程度。
B.超声
高频超声可以发现钙质沉积物的存在，并能描述其大小和位置。
彩色多普勒超声：急性期患者相对于慢性期患者在超声上表现为钙质沉积周围血流信号的增多，如果彩色血流信号程度高于弱斑点状信号，此时患者自身愈合几率较大，推荐保守治疗并定期随访。
C.MRI
磁共振技术能够提供良好的肩关节软组织对比度，多平面成像能够清晰显示肩袖肌腱损伤情况以及软组织水肿、充血、渗出的改变，MRI检查冈上肌钙化性肌腱炎，能有效显示局部肌腱及周围组织结构情况，有较高的诊断符合率，可为临床诊治提供重要的诊断依据。
D.CT
CT所呈现的影像表现更加准确，对钙化灶均能清楚呈现且其呈现的钙化灶长轴的走行与冈上肌腱基本一致，CT在对钙化性肌腱炎的定位、测量和评价方面的准确性要强于X线，且由于常规T1WI和T2WI对小的钙化灶敏感性不高，容易漏掉小的钙化灶，因此，CT 是钙化灶定性诊断的最佳方法。
6.治疗
治疗原则：保守治疗3-6个月后，症状无明显改善，则行开放或关节镜钙化灶清理，必要时肩袖修复。
A.保守治疗
（一）功能锻炼。钙化性肌腱炎具有自限性，系统化的肩关节功能锻炼、肌肉训练等很有必要，可以缓解疼痛、防止患肩肌肉萎缩、促进肩关节功能恢复。
（二）药物治疗。功能锻炼效果不明显时可予以药物治疗，一般起缓解疼痛的作用。目前临床上普遍使用非甾体抗炎药，对于有胃溃疡病史的患者，可以考虑使用塞来昔布等选择性COX-2抑制剂。因为非甾体抗炎药并不能促进钙化期钙化重吸收，所以只能缓解因钙化重吸收引起的剧烈疼痛。
（三）注射疗法。钙化性肌腱炎常用皮质类固醇进行注射治疗。皮质类固醇有抗炎、抗过敏等作用，针刺又可刺破钙化沉积物囊壁使压力骤减 , 从而减轻炎症、缓解症状。
（四）穿刺封闭治疗。穿刺封闭治疗通常需要在超声引导下进行，超声引导下穿刺定位准确、方便直观、安全高效。
（五）物理疗法。当非甾体抗炎药物、皮质类固醇注射和穿刺封闭等治疗效果不佳时，部分临床医生建议采用物理疗法，如离子渗透法、体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）和径向激波疗法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）等，其中 ESWT 应用最为广泛。
B.手术治疗
对于肩袖钙化性肌腱炎的手术指征临床上较为统一，大致可分为 ：（1）经过6个月以上的正规保守治疗后症状未缓解、辅助检查资料提示病灶无吸收迹象者。（2）无法耐受的持续肩部疼痛 , 严重影响正常生活者。（3）不接受长时间保守治疗，期望手术治疗者。手术治疗清除病灶包括切开清除和关节镜下清除。早年关节镜技术不成熟，多数采用切开清除，现临床上较少使用。
开放手术创伤大，并发症较多，康复慢，随着关节镜技术的发展，微创条件下对钙化灶清除已逐渐引起人们的重视。(1）不会遗漏肩关节内可能存在的其他病灶而避免漏诊。（2）对三角肌损伤小,术后疼痛较轻，早期即可行功能锻炼。（3）可观察到肩峰下间隙的情况，并及时进行相应处理。因此笔者主要介绍关节镜下钙化灶清理术。
全部患者均进行关节镜手术。患者采用气管插管全麻、侧卧位，使用蜘蛛臂牵引，后外侧入路先作关节内的全方位检查，然后将镜头移行到肩峰下间隙，肩峰外侧3-5cm的正中稍前方作外侧切口(穿刺针水平抵近肱骨大结节) ，置入刨削器做肩峰下的滑囊清理、止血，并评估肩峰下间隙情况。完全暴露肩袖外表面，活动肱骨头，找到钙化灶。大的病灶较容易找到，小的病灶往往需要术中透视确诊，一般镜下可以看到草莓样病变或充血的炎症区域的表现，有时是局部的灰白样改变，常常伴有肌腱的磨损，用探针作探查看到牙膏样的乳白色稠状物流出即可确定。对于小于0.5cm的病灶仅作清除即可，不影响肩袖的完整性;对于较大范围的病灶，即损伤直径超过1.5cm或超过肩袖厚度1/2的患者进行扩大清理及肩袖修复术，包括周围变性硬化的组织一并切除，于前侧作一辅助切口，将近端肩袖组织拉回其止点处，作单排或双排铆钉缝合固定。
术后康复：早期局部冰敷，常规静脉注射镇痛药或口服非甾体抗炎药物３-５ｄ。单纯行钙化灶关节清理，术后第１天即可指导肩关节主被动活动锻炼。若行肩袖缝合术，术后第１天可指导肩关节被动活动锻炼，术后４周逐渐开始主动活动锻炼，同时肩关节支具保护固定６-８周。。
针对肩关节镜治疗，国内外仍存在两大争议：
（1）钙化灶是否应彻底清除。有学者认为钙化物残留与否不影响疗效，没必要完全清除［1，2].Balke等［1］报道对患者行钙化灶部分清除，术后随访发现患者恢复良好，且没有复发。Maier等［2］进一步研究表明由于残余钙化物可随时间推移而减少且不影响术后恢复，清理过程中最重要的是要注意保护正常的肩袖组织，故彻底清除钙化灶是完全没必要的。持有另一种观点的学者则建议应彻底清除钙化灶，清除越彻底，越有利于术后恢复，术后疗效与钙化灶清除程度有［3］。
（2）术中是否常规行肩峰成形术。一些学者认为肩峰成形术对预后无明显影响，故不主张常规行肩峰成形术［4，5］。也有学者认为行肩峰成形术可有效消除术后肩峰下机械性撞击引发的疼痛，避免引发术后疼痛，故主张常规行肩峰成形术［6，7］。
7.病例分享
分享青岛大学附属医院运动医学科2020年8月13日接收并行关节镜下病灶清理案例1例。
患者，女，56岁。右肩关节疼痛1个月。患者1个月前无明显诱因出现右肩关节疼痛不适，疼痛呈间歇性，局限在右肩关节，不向远端肢体放射，夜间疼痛加重，可痛醒。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无发热、寒战、午后低热、胸部束带感，无腹痛、腹胀，曾于外院就诊，行肩关节MRI检查，结果示：右侧钙化性肌腱炎，行保守治疗，效果不理想。现患者为求手术治疗，遂来我院就诊，经检查门诊以“右侧肩关节钙化性肌腱炎”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往史：患者平素身体健康，否认肝炎病史，无结核病史，否认疟疾病史，否认密切接触史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史，无外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生于山东省东营市广饶县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，否认新冠肺炎确诊及疑似患者接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、无放射性物质、无有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史，无饮酒史，无特殊药物服用史，无冶游史。专科检查：双侧肩关节无皮肤颜色异常、静脉怒张、开放窦道或引流，右肩关节无肿胀；右肩关节无明显畸形，无胸锁关节凸起、锁骨畸形、肩锁关节凸起，三角肌轻度萎缩。触诊：局部皮温正常；右侧肩部喙突处压痛；桡动脉可触及，皮肤感觉正常。动诊和量诊：右肩关节前屈150°、后伸20°、内收20°、外展90°、外旋45°。特殊检查：Dugas征（-），Neer征（-），Hawkins征（-），0度外展抗阻试验（ ），30度外展抗阻试验（ ），Jobe试验（-）坠落试验（-）外旋抗阻试验（ ）抬离试验（-）。压腹试验（-）。肌力5级。余肢体未见明显异常。
图1 右肩关节DR示：右肱骨大结节旁结节状钙质低密度影。
FIG. 1 DR of the right shoulder joint shows the nodular calcareous low-density shadow beside the greater tuberosity of the right humerus.
图2 右肩关节三维CT示：右冈上肌肌腱走形区见斑片状钙质低密度影。
FIG. 2 THREE-DIMENSIONAL CT of the right shoulder joint: patch-shaped calcareous low-density shadow was seen in the tendon avulsion region of the right supraspinatus.
图3 右肩关节MRI示：右侧冈上肌肌腱钙化性肌腱炎。
Fig 3 MRI of the right shoulder joint shows calcified tendonitis of the right supraspinatus tendon.
患者于2020-08-14日在全身麻醉下行关节镜肩关节清理术 滑膜切除术。术后安返病房，未诉不适，术后完善右肩关节DR，临床疗效需长期随访。
图4 右肩关节术后1天DR，结果示：右肩关节冈上肌肌腱走行处钙化灶较术前明显减少。
Figure 4 DR 1 day after the operation of the right shoulder joint. The results showed that the calcification lesion in the supraspinatus tendon of the right shoulder joint was significantly reduced compared with that before the operation.
参考文献
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