临床上，瓣膜性心脏病患者在接受瓣膜置换手术时，大多会纠结一个问题，是机械瓣好，还是生物瓣好，不知道该如何选择。下面提出一些建议，仅供病友参考！(本文所讨论的范围是开放性外科手术，经导管的TAVR手术不在本文讨论范围内，因为TAVR手术只有生物瓣膜)
- 首先生物瓣和机械瓣的结构特点与生物学特性。
生物瓣
是指应用其他动物(包括人)身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。根据来源分为异种生物瓣和同种生物瓣，前者指从非人类生物体内取下生物材料用于患者，最常用的异种生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种，两种瓣膜的使用寿命基本没有差别。后者指从人体内取下的瓣膜用于患者，包括同种异体生物瓣(来源于尸体或器官捐献，来源稀少，十分珍贵)和自体生物瓣(即将自己的肺动脉瓣用于主动脉瓣，而肺动脉瓣用其他生物瓣)。
生物瓣
机械瓣
是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，一个瓣叶是单叶瓣(由于血流动力学和溶血原因，目前很少使用)，两扇门的是双叶瓣(目前绝大多数使用的机械瓣膜)。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用。
第一图为单叶瓣膜，后面两图为双叶瓣
生物瓣的特点
优点一、生物瓣从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。
真实人体内的主动脉瓣
优点二、生物瓣植入人体后3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应发生血栓和栓塞，因此植入生物瓣膜半年后也就不再需要抗凝治疗了，这是生物瓣最大的优点。
缺点一、由于生物材料都有自身使用寿命，一般认为术后8-10年，生物瓣开始出现结构变化、功能衰退，不过功能尚可维持，到术后15-20年生物瓣膜功能障碍就很严重了，不得不再次更换，这是生物瓣最大的不足。
缺点二、生物瓣膜的价钱普遍高于机械瓣膜大约2-3倍。
生物瓣受损的原因
1.与植入部位有关。由于二尖瓣位置所承受的压力(收缩压，就是俗称的高压)明显高于主动脉瓣(舒张压，俗称低压)，比如一个人的血压为120/70mmHg，每一次心跳周期二尖瓣要承受120mmHg压力，主动脉瓣承受70mmHg压力，因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。
2.年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段，血钙代谢活跃，生物瓣植入后容易较早钙化损坏。
3.一些慢性疾病。如高血压、高血脂、糖尿病、感染性心内膜炎、慢性肾功能等也会影响瓣膜使用寿命。
4.心率。过快的心率也会加速瓣膜坏损。单位时间内心率越快，生物瓣膜开闭次数越多，瓣膜受到的剪切力次数越多。
5.生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响。
机械瓣的特点
优点一、机械瓣最大的优点是耐久性好。现代机械瓣的理论使用寿命均在60年以上，因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。
优点二、同样大小的瓣环，机械瓣膜的开口面积要大于生物瓣膜，非常适合植入主动脉瓣环较小的患者;机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣，适合左心室小的患者，这是机械瓣的另外两个优点。(当然这两点是医生来考虑决策的，不在本文讨论范围)
缺点一、机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗，就是需要每天服用一定剂量的华法林，并根据抗凝检查结果(INR)调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较麻烦，另一方面药物调整不到位容易发生出血(抗凝过度)或血栓形成(抗凝不足)情况。
缺点二、机械瓣膜患者，当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要其他手术治疗时，处理起来也比较麻烦。
缺点三、华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形。
我们知道了机械瓣和生物瓣的结构特点和生物学特性，就可以结合自身情况进行选择了。当然患者的意愿是选择的第一决定因素，本文只做建议。
生物瓣推荐以下患者应用
1、年龄大于60岁、心律齐、无房颤()的患者，特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于60岁，预期寿命在15-20年以内的患者，也推荐使用生物瓣。
2、手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕，不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此，强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。
3、有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。
4、由于地域或条件限制，无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。
5、三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。三尖瓣接受的压力只有15-25mmHg，理论上生物瓣使用年限较二尖瓣和主动脉瓣更长。同时由于三尖瓣置换后期发生传导阻滞的可能性大，生物瓣膜更容易植入起搏器。最后三尖瓣更换后抗凝指标更高，长期高指标抗凝容易导致出血。
6、对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣，但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者，可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。
7、除了年龄，其他条件都符合换生物瓣的年轻病人，同时愿意接受二次换瓣手术。
机械瓣推荐以下患者应用
1、60岁以下，无抗凝禁忌的年轻病人，特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。
2、不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者，或者左室较小，左室流出道不宽，这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄，支持使用机械瓣膜。
下面我们通过几个模拟患者来实例建议，方便对比：
案例一、患者男，41岁，无高血压糖尿病病史，有房颤病史，家庭条件一般，就医比较方便，需更换二尖瓣。
分析：患者年龄＜60岁，有房颤病史，就医方便，可以有效监测凝血功能。
建议：机械瓣。
案例二、患者女，26岁，未生育，有生育欲望，无其他系统疾病，无房颤病史，家庭条件一般，就医方便，长期生活于国内，需更换主动脉瓣。
建议：患者年龄＜60岁，年龄上适合机械瓣，但未生育，有生育欲望，由于华法林有致畸作用。
建议：生物瓣。
案例三、患者56岁，有肺癌III期病史，无房颤病史，就医方便，需更换二尖瓣及主动脉瓣。
分析：患者年龄＜60岁，有肺癌III期病史，预期可能寿命小于20年，且肿瘤患者凝血功能常紊乱。
建议：生物瓣。
案例四、患者43岁，上市公司CEO，硕士学历，常年国内外出差，对生活质量要求高，无基础疾病，无房颤，愿意接受二次换瓣手术，此次需更换主动脉瓣。
分析：患者常常国外出差，国外就医不方便，且患者对生活质量要求高，愿意接受二次手术。
建议：生物瓣。
案例五、患者43岁，上市公司CEO，硕士学历，常年国内外出差，对生活质量要求高，无基础疾病，有房颤，愿意接受二次换瓣手术，此次需更换主动脉瓣。
分析：患者常常国外出差，国外就医不方便，且患者对生活质量要求高，愿意接受二次手术，虽然有房颤，可建议患者在更换生物瓣膜时接受射频消融术治疗房颤，且房颤可以口服新型抗凝药，无需频繁查血监测凝血功能。
建议：生物瓣。
案例六、患者36岁、藏族，不会说汉语，不认识汉字，家住西藏某偏远地区，到最近的医院需花费4个半小时，医院医疗水平落后，此次需换二尖瓣。
分析：患者小于60岁，患者生活条件偏远，文化水平较低，就医困难，医疗水平落后，服药依从性较差。
建议：生物瓣。
案例七、患者48岁、需更换三尖瓣，其他瓣膜没有问题。
分析：患者小于60岁，但换三尖瓣
建议：生物瓣。
案例八、患者48岁、需更换三尖瓣及二尖瓣，无房颤。
建议：二尖瓣环机械瓣、三尖瓣换生物瓣。
案例九、患者67岁、无房颤，系统性疾病，此次需更换二尖瓣，患者担心生物瓣使用寿命问题，要求换机械瓣。
分析：有换生物瓣膜指征，但患者要求换机械瓣。
建议：机械瓣。
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