今天我向大家介绍一个病例，相信这种情况并不少见，误认为腰椎管狭窄，保守治疗2年，目前已经进展为行走困难，濒临卧床。对于下肢麻木无力、行走距离受限制等症状出现，病人若再有腰部疼痛，首先想到的就是腰椎间盘突出或腰椎管狭窄。请看下面的病例：
- 患者58岁，女性，2年前开始出现双小腿麻木、乏力，行走远一点便出现下肢麻木、沉重、乏力加重，需坐下或蹲下5-6分钟，症状便有所减轻，又能接着行走。症状呈现为逐渐加重，行走的距离越来越短，由起初的几千米才需要休息进展到几百米便要停下休息，下肢麻木的范围逐渐扩大至腹股沟水平（大腿根部以下），双下肢自感活动不灵活，近半年开始大小便困难。也前往医院查过腰椎核磁，结果提示腰椎管狭窄，建议手术治疗，因病人担心手术风险，这也是许多患者担心的问题：手术没做好、做完没效果、手术做完瘫痪了……，于是开始了漫长的保守治疗，贴膏药、针灸、按摩、理疗、口服中药/西药。但是依旧没有阻止症状加重的脚步，目前已经站立行走困难，需借助助行器短距离活动，濒临卧床状态。
首先我们先看一下腰椎核磁：
- 腰椎管狭窄很明确，L4/5节段明显狭窄，下肢麻木、乏力、间歇性跛行、腰痛，这些都是腰椎管狭窄很典型的临床表现。所以不仔细询问病史及查体，很可能便只诊断为腰椎管狭窄症，即便做完腰椎管狭窄的手术，患者的症状也不会明显好转。
- 对于脊柱疾病的诊断及治疗，需要病史、症状与体征、影像学检查相互印证，才能得出最为准确的诊断和制定出合理的治疗方案。现在许多时候确实有部分医生也许因为工作繁忙，忽略了专科查体，过度依靠影像学检查，有时便会发生诊断不确切。
对于这位病人，因患者表现为双下肢乏力、间歇性跛行，查体可见病人双下肢肌力基本在III-IV肌，肌张力偏高，麻木范围较大，不呈根性分布，且双膝肌腱反射活跃，双侧Babinski征阳性，说明病人合并上运动神经元损害，说明腰椎以上有脊髓受压压迫，再仔细看这张核磁，可以发现T11/12阶段椎管有狭窄，只扫描到了一少部分。
进一步做了胸椎核磁及CT，结果如下：
胸10/11椎管狭窄
胸椎狭窄、黄韧带骨化，脊髓受压严重
CT可很好的显示骨化的黄韧带
正常的胸椎椎管结构
所以这位病人导致其行走进行性困难的主要病因为胸椎管狭窄症、黄韧带骨化。对于黄韧带的骨化，目前尚无有效的保守治疗手段，对于有轻微症状的可以密切观察，对于脊髓受压导致明确脊髓功能障碍的应积极进行手术治疗，手术是目前治疗黄韧带骨化最为有效的治疗手段，同时手术前病程是影响胸椎黄韧带骨化疗效的最只要因素之一，尽早诊断并尽早手术治疗是获得满意疗效的必要条件。当脊髓损害严重，手术不仅风险高（术后出现双下肢神经功能恶化、截瘫等）其远期效果不良。
尤其是对于症状不典型的病例，详细的病史、症状与体征（通过认真的查体获得）、影像学检查都十分重要，只要是三者中有一者不相符，我们就要认真鉴别，做出最为正确的结论！
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