临床工作中，经常遇到一些患者在心脏科就诊或住院时查出有“冠状动脉肌桥”，由于对该病缺乏了解，因而显得忧心忡忡、惴惴不安。下面，就带你一起，一块来认识一下这一被称为“桥”的冠状动脉疾病。
壹
中国有句古语，叫“逢山开路，遇水架桥”。
于是，江河两岸，湖泊之中，便有了“桥”。再后来，桥也出现在海上。桥的出现，使人可以跨越水面，迅达对岸。
没有桥的时候，穿越水路只能靠船，摆渡没有过桥方便，更没有走桥快捷。
如今，桥不仅出现在水上，而且成为跨越沟壑、连接两山甚至突起于平原、街道之上的所在，“高架桥”应运而生，桥的用途没有改变，但其应用得以发扬光大。
位于贵州省水城县营盘乡境内的北盘江大桥，名闻遐迩，蔚为壮观
说起造桥，中国技术堪称一流。
古代，有一座很著名的位于河北省赵县的“赵州桥”，桥至今还在，已经成了当地的一处著名旅游景点。赵州桥，宣示了中国桥梁的古老历史，展现了中国古代架桥的高超技艺！
凝聚古人造桥智慧的赵州桥，堪称“桥中始祖”
生活中已经离不开桥，从江南水乡的“涓涓细流、小桥流水”，到“一桥飞架南北，天堑变通途”，桥不仅体现在交通运输中，也反映在文学艺术上。
有一首歌叫“北京的桥”，曾经唱遍北京的大街小巷，曾经响彻中国大地一时，京韵京味十足。
随着国人造桥技术的提高，桥更是造出了高度、创出了长度，桥不仅使交通便捷，而且彻底改变了人们的生活。
在中国，已经到处是桥！
贰
在心脏表面，在冠状动脉之上，也有一座“桥”，医学上称之为“冠状动脉肌桥”，简称“心肌桥”或“肌桥”。
冠状动脉肌桥，简称“心肌桥”或“肌桥”，位于心脏表面、被覆于冠状动脉之上
心脏的血管之上怎么会有“桥”？为什么会以“桥”相称？这究竟是一座什么样的“桥”？
想必大家都已知道，心脏之于人体，犹如发动机之于汽车，心脏不停地工作，源源不断地把新鲜血液、氧气和养料送达全身的各个器官和组织，再把生命活动中所产生的二氧化碳和代谢产物送至肺和肾脏排出。简言之，心脏的作用犹如一台水泵，心肌的收缩就是这台“水泵”的动力来源！
心脏在人体内的作用犹如一台水泵，它的功能就是不停地“泵血”
心脏是一个泵血器官，它本身也需要血液供应，给心脏供血的血管称之为“冠状动脉”。由于心肌处于不停地舒缩状态，冠状动脉的走行就有些不同于其它器官。为了保证心肌的连续血供，冠状动脉及其分支不像其它器官的动脉一样穿行其内，而是均走行于心脏表面的心外膜下，这样，心肌的供血便不会在收缩期因为心肌对冠状动脉造成挤压而受到影响。
左、右冠状动脉走行于心脏表面，沿途发出许多分支为心肌供血
然而，并不是所有人的冠状动脉走行都是如此这般“循规蹈矩”的，如果某支冠状动脉在走行过程中潜入到心肌之内，穿行一段距离后又返回到心脏表面，那么，潜行在心肌之内的这段血管便称之为“壁冠状动脉”，也有人将之形象地称之为“隧道动脉”。被覆于“壁冠状动脉”之上的心肌就叫做“冠状动脉肌桥”。
正常冠状动脉、心肌桥与壁冠状动脉示意图
冠状动脉肌“桥”，形象生动而且言简意赅！
只不过，“桥”下面穿过的是血液而非“流水”。
而且，现实中的桥大多是静止不动的，而“肌桥”则是一座“动”桥，桥随心动，桥下的“流水”呈现出时大时小、时断时续的状态。
还有，这座“桥”并非后天所“修”，而是先天而成、与生俱来。
冠状动脉肌桥虽然不划在“先天性”心脏病的范畴，但文献多将其描述为“冠状动脉的一种‘先天性’走行异常”。
那么，就让我们身临“桥”边，来仔细审视一下这座“桥”吧。
叁
通过以上的简要介绍，对冠状动脉肌桥已经有了大致印象和了解，下面，我们再来近距离地观察一下这座“桥”。
人体内，这座“桥”实际上就是骑跨于冠状动脉上的一束心肌，在解剖标本上你可以直视“桥面”，并没有现实中桥的那种美感。
心脏标本上，横跨于动脉血管上的那片心肌就是“冠状动脉肌桥”
患者到医院就医，检出“肌桥”的方法主要有两种：冠状动脉CTA及冠状动脉造影。
冠状动脉CTA发现的肌桥比较直观，肌桥的部位、长度都可以再现于心脏重建图像中，一目了然。
冠状动脉CTA显示的左前降支中段“心肌桥”
冠状动脉造影发现的肌桥是间接影像，心脏收缩期“壁冠状动脉”因受肌桥压迫而出现不同程度狭窄甚或完全闭塞，此时心肌血供减少或中断；而心脏舒张期“壁冠状动脉”受压减轻或狭窄消失，心肌血供又恢复如常，这种肌桥对远端冠脉血供造成的时断时续现象，有人形象地称之为“挤奶”征。冠状动脉随心动周期所显示的受压位置及长度就是肌桥存在的客观证据。
冠状动脉造影显示的前降支中段心肌桥影像，心缩期冠脉受压变细（图A箭头），心舒期冠脉狭窄消失（图B箭头）
冠状动脉造影时，肌桥的收缩能力可影响到对肌桥的观察。我们曾经报道过1例右冠状动脉后降支肌桥的患者，初次造影时因右冠状动脉近端存在着严重狭窄而未发现其后降支分支存在的肌桥，于狭窄病变植入支架2年后再次造影复查则观察到肌桥的影像学征象（见下图，A、B分别为右冠脉近段狭窄病变及植入支架后的即时造影所见，C、D箭头所指处分别为2年后复查冠脉造影所显示的后降支肌桥于心脏收缩期与舒张期的影像学改变），推测与心肌供血改善、心肌（包括肌桥）收缩力增强有关。
右冠状动脉近段植入支架2年后复查造影显示后降支肌桥（图C、图D中黑色箭头所指部位）
血管内超声也能发现并显示出肌桥所在。肌桥在血管内超声检查时可于管腔外显示呈“新月型”的特殊影像，称之为“半月征”，说起来，心肌桥的这一特征性血管内超声改变还是由上海中山医院的葛均波院士首先发现并作报道的，也被称为“葛氏现象”，国人当引以为豪。如果将“半月征”的影像与血管的超声的图像结合在一起，看上去非常酷似人的一只眼睛，因此，也有人将之称为“眼征”。
血管内超声检查显示血管外的“肌桥”呈新月型，称之为“半月征”
图中11点～2点处的肌桥与血管本身的影像结合在一起，酷似人的一只眼睛，也称“眼征”
理论上，冠状动脉肌桥可存在于冠状动脉的任何分支及任何部位，但实际上，绝大多数肌桥都位于前降支中段，极少数肌桥分布于右冠脉及回旋支，男性肌桥发病多于女性。肌桥的厚度约0.3～2.8mm，依其厚度不同可分为表浅型和纵深型，其中厚度1～2mm者为表浅型、＞2mm者为纵深型，绝大部分肌桥为表浅型，约占75.6%；肌桥长度多为4～30mm，其中短肌桥更为常见。
“纵深型”与“浅表型”心肌桥示意图
其实，冠状动脉肌桥并不少见，文献报道，冠状动脉造影肌桥检出率为0.5%～16%，尸检心脏发现为20%～50%；阜外心血管病医院4173例冠状动脉造影中发现肌桥123例，检出率为2.95%。由此可见，冠状动脉肌桥的发病还是蛮高的。
那么，存在如此之多的冠状动脉肌桥对心脏有什么影响呢？肌桥对人体的健康产生危害吗？
肆
冠状动脉肌桥既然是“与生俱来”，相当多的患者心脏存在肌桥而相安无事，说明多数患者的肌桥对心脏以及心肌的供血是影响不大的，因此，很早就有心血管病理学家认定，肌桥可能是存在于冠状动脉之上的一种良性病变。
实际上，真实情况远非早期估测的那么简单。冠状动脉肌桥的影响究竟多大，一方面取决于肌桥本身，另一方面也与是否并存其它心脏疾患有关。这里着重说一下前者。
同样是肌桥，可肌桥的位置、长度及对血管的挤压程度却并不相同，因而，对机体的影响也大相径庭。
影响肌桥的解剖因素包括肌桥深度、包埋长度和包埋部分是否累及冠脉分支，以及心肌桥收缩时的最小直径等
肌桥对心脏的危害主要是对肌桥以远心肌的血液供给减少，其影响大小主要与其长度及“壁冠状动脉”的受压程度有关，依据肌桥对壁冠状动脉收缩期所导致的狭窄程度现将其分为三级（NobeⅠ分级）：I级肌桥狭窄程度<50%，II级肌桥狭窄程度介于50%~75%之间，III级肌桥狭窄程度>75%。好在心脏的大部分血供都是处在心脏舒张期内，收缩期供血仅占整体心肌供血量的5%~30%，因而，肌桥对多数人来说并没有引起太多的麻烦，长久以来，人们也一直将肌桥视为“良性改变”。但III级肌桥及部分II级肌桥患者在成年以后可发生心肌缺血或局部心肌缺血的症状和临床表现，有学者认为这可能与冠状动脉弹性下降、心肌顺应性降低及壁冠状动脉易导致痉挛有关。少数肌桥患者可发生心肌梗死，也被认为系肌桥继发痉挛所致。此外，部分肌桥患者可表现为心律失常或发生猝死，这种情况多出现于有严重心肌缺血、心肌梗死病史或合并心肌病的患者，单纯肌桥患者上述病况并不常见。
图中为长段肌桥，通常对肌桥以远动脉血供影响较大
另外，还有人注意到肌桥与动脉粥样硬化的关系，发现肌桥下的壁冠状动脉很少发生粥样斑块，这可能与壁冠状动脉的环境及血流动力学有关，而另一些观察发现也非都是如此。不同的作者观察的肌桥对象不同，所采用的检查方法不同，可能是导致这些研究结果迥异的原因之一。关于肌桥与动脉粥样硬化的关系这里不想多占用篇幅，感兴趣者可查阅相关文献。
这篇发表于《心血管外科杂志•电子版》的文章对冠状动脉肌桥与动脉粥样硬化的关系有详细阐述
伍
最后，谈一谈冠状动脉肌桥的治疗。如前所述，肌桥是一种先天存在的冠状动脉走行畸形，大多数肌桥尤其是I级肌桥并不需要给予过多关注，也不需要药物治疗。少数肌桥尤其是III级肌桥可导致心肌缺血，可根据临床情况选择不同的治疗措施。
一. 药物治疗
对Ⅲ级及有缺血证据的II级肌桥可给予B-受体阻滞剂或具有电生理作用的钙拮抗剂治疗，曲美他嗪可改善心肌能量代谢，可配合应用。忌用硝酸酯类药物。
二. 介入治疗
早先几年，有人曾尝试采用“支架植入术”来治疗肌桥所导致的血管狭窄，但实际上多数专家并不主张采用这一治疗方式。对于肌桥合并的动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，以及靠近肌桥或肌桥边缘的狭窄病变可选择药物球囊扩张术治疗。在一些慢性闭塞或严重狭窄病变中，夹杂其内的肌桥可能是一个“陷阱”，当植入支架使用高压扩张或行支架后扩时有血管破裂的风险，不少做冠状动脉介入治疗的医生曾经吃过这个“哑巴亏”，应切实引起注意。
三. 外科手术治疗
1.肌桥松解术：这是肌桥的一种直接干预治疗，通过切开肌桥的方法，从而解除肌桥对壁冠状动脉的挤压、达到畅通冠脉血流的目的。早年曾使用"肌桥松解术” 来进行治疗，由于需要开胸及进行体外循环，绝大多数患者难以接受，现已极少应用。
外科手术“肌桥松解术”治疗心肌桥
2.冠状动脉旁路移植术（搭桥术）：这种方法是将自体血管一端吻合于升主动脉，另一端吻合于肌桥以远的冠状动脉上，让血流通过移植血管绕行肌桥，颇有些以“桥”克“桥”之意。由于绝大多数肌桥均位于前降支中段，若不合并需要外科处理的其它冠脉分支病变且左内乳动脉可用，应尽量选择小切口、心脏不停跳的简单术式，以避免患者遭遇开胸之苦。
冠状动脉旁路移植术治疗肌桥，让血流绕越肌桥，以“桥”制“桥”
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