作者：陈湘磊，常津津 潍坊市益都中心医院血液科
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溶血是指红细胞遭到破坏、红细胞内容物逸出，最终红细胞寿命缩短。溶血可以发生在血管内（循环中），也可以发生在血管外（网状内皮系统）。溶血性输血反应是输血的并发症之一。溶血性输血反应分为免疫介导和非免疫介导1,2。免疫性溶血性输血反应多因受、供血者血型不合所致，分为急性与延迟性溶血反应。急性溶血反应发生在输血后的24h内，延迟性溶血反应发生在输血后的24h到30天内。非免疫性溶血性输血反应常因温度、渗透压、机械等因素改变对红细胞或其它血制品造成损伤而发生。本文中我们从溶血性输血反应发生的病理生理机制、诊断与治疗、预防等方面进行探讨。>>>>
1.溶血性输血反应的病理生理机制
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1.1红细胞破坏的机制
因ABO血型不合引起的溶血，常因血型登记错误所致。参与溶血的抗体主要为IgM类，少数情况下为IgG类。IgM抗体可迅速固定补体，引起严重的血管内溶血。血浆或单采血小板输注时，偶有因含有高滴度的同种抗体而引起溶血性输血反应。针对Kidd, Kelly, Duffy等血型的抗体可因输血史、妊娠、共用注射器等诱导产生；这类抗体可持续高水平存在，也可低至不可测水平；因此，这类抗体既可诱发急性溶血性输血反应，也可因低水平抗体的复苏而发生延迟性溶血性输血反应。同时红细胞表面抗原分子的密度也会影响溶血性输血反应的发生及严重程度。例如，每个红细胞表面有200,000到800,000个ABO抗原分子，而Kell抗原仅有3,000-6,000个。
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1.2红细胞破坏的地点
溶血可发生在血管内（循环中）、血管外（网状内皮系统）。发生的部位主要与红细胞表面抗原的密度、抗体能否固定补体并形成攻膜复合体（MAC）以及肝脾中巨噬细胞的数目有关。血管内溶血主要是抗体结合红细胞表面相应的血型抗原、固定补体、形成MAC，导致红细胞膜上产生许多小孔、血红蛋白溢出，引起低血压性休克、肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），这种溶血反应往往是急性的、严重的、甚至致命性的。血管外溶血发生在肝脾的网状内皮系统，这种溶血往往是轻微的，以低热、高胆红素血症为主要表现。但也可能是严重的、致命性的溶血。最后，溶血往往是混合性的，并非纯粹的血管内或血管外溶血。
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1.3红细胞破坏的时间
急性溶血性输血反应（AHTR）发生在输血开始到输血结束后的24小时内。延迟性溶血性输血反应（DHTR）发生在输血后24h到30天内。延迟性血清学输血反应（DSTR）的发生时间同DHTR，往往无临床症状、无溶血的实验室证据，通常因血清学检查发现同种抗体而确诊。
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2.溶血性输血反应的诊断与治疗
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2.1AHTR的诊断与治疗
免疫性溶血性输血反应:
不相容的血型类型、血制品种类及输入的量共同决定了AHTR的严重程度。AHTR主要的临床表现有低血压、寒战、高热、急性肾衰导致的少尿或无尿、DIC、血尿等。其实验室检查主要有乳酸脱氢酶、间接胆红素升高，触珠蛋白、纤维蛋白原下降，血红蛋白血症/尿症，外周血涂片出现球形红细胞。直接Coombs检查（IgG C3d）有助于免疫性或非免疫性溶血的鉴别。在治疗上，严密监测生命体征，建立/维持静脉通路，保证尿量≥1ml/Kg/h或100-200ml/h，以防治急性肾损伤，对低血压可应用升压药物，并针对可能发生的高血钾、DIC及时请肾内科、血液科会诊。补液时应避免乳酸林格氏液，以防其中的钙剂促发DIC。因葡萄糖会促进溶血，应避免使用。对血压稳定的患者可以使用利尿剂。AHTR是自限性的，治疗的目的在于降低休克、DIC、急性肾衰竭等并发症的风险及长期风险。
非免疫性溶血性输血反应:
红细胞储存、输注过程中温度过高（加温输注）或过低（储存不当），渗透压改变（不恰当的暴露于低渗溶液，如5%葡萄糖、蒸馏水），机械损伤，供者红细胞内在缺陷（如G6PDH缺乏、镰状细胞特征）均可发生AHTR，可出现相似的临床表现及实验室特征，但不会出现发热、低血压、DIC。
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2.2DHTR的诊断与治疗
DHTR患者往往有输血史、妊娠史，少见的情况包括实体器官移植史、造血干细胞移植史、共用注射器。其诊断主要包括输血后24h到28天内直接Coombs阳性、血清或红细胞放散液中检出红细胞抗体、外周血涂片出现球形红细胞、间接胆红素升高、LDH升高、网织红计数升高、触珠蛋白下降、尿液含铁血黄素阳性，低热、黄疸等临床症状。但可发生溶血危象这一特殊情况。治疗上以临床监测血红蛋白变化为主，如有持续溶血的证据，则可考虑请血液科会诊，并给予糖皮质激素、IVIG、利妥昔单抗等药物治疗。如发生溶血危象，则应及时水化以保护肾功能。
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2.3DSTR的诊断与治疗
无溶血的临床症状，但在输血后通过直接Coombs或抗体筛查可以发现新的有临床意义的血型抗体。
DHTR、DSTR均需证实参与溶血的同种抗体及红细胞抗原，以避免再次输血时输入具有相同抗原的红细胞。
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3.溶血性输血反应的预防
AHTR的发生概率为1次/70，000次输注3，DHTR与DSTR的发生率估测为1：800-1：11，000。采血错误、血型鉴定错误等人为因素引起的溶血性输血反应应在输血程序等方面进一步完善以尽可能避免。其它情况，如输血前无法检出的低水平或弱的同种抗体导致的溶血，则难以避免。
加强患者信息核对、每次输血前均重新采集血样4、除血清学方法外采用分子学技术（DNA为基础的分型）配型、血液储存及运输过程中避免极端高温和低温、对已知的存在红细胞同种抗体的患者采用警示标志，这些措施可能均有助于预防溶血性输血反应的发生。
参考文献：
1. Hod EA. Consequences of hemolysis: Pro-inflammatory cytokine response to erythrophagocytosis. Transfus Clin Biol J la Soc Fr Transfus Sang. 2019;26(2):125-127. doi:10.1016/j.tracli.2019.02.005.
2. Merle NS, Boudhabhay I, Leon J, Fremeaux-Bacchi V, Roumenina LT. Complement activation during intravascular hemolysis: Implication for sickle cell disease and hemolytic transfusion reactions. Transfus Clin Biol J la Soc Fr Transfus Sang. 2019;26(2):116-124. doi:10.1016/j.tracli.2019.02.008.
3. Strobel E. Hemolytic Transfusion Reactions. Transfus Med hemotherapy Off Organ der Dtsch Gesellschaft fur Transfusionsmedizin und Immunhamatologie. 2008;35(5):346-353. doi:10.1159/000154811.
4. 王立萍, 孙福廷. 血浆置换配合激素治疗迟发性溶血性输血反应 1 例. 中国输血杂志. 2015;28(3):326-328.
排版：Quinta
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