张景明讲温胆汤（历史上以温脾为名的另外十三张汤剂）

张景明讲温胆汤（历史上以温脾为名的另外十三张汤剂）(1)

讲者简介

曹然，1988年3月生，吉林长春人，民革党员，研究生，中医学博士。

现任长春中医药大学附属传统诊疗医院副院长、针灸科主任，吉林省第十二届青联委员；民革吉林省直中医药支部副主委；第八届长春市中医学会常务理事；吉林省针灸学会理事；颐仁青年中医会副会长；世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会常务理事；世界中医药学会联合会药膳专业委员会常务理事。

曾代表长春中医药大学参加第一届、第二届全国针灸临床技能大赛。曾多次受邀为国家领导人和中央领导进行疑难病的纯中医中医诊疗，获得高度认可。平均每年门诊量达万余人，深受吉林省内外患者的信任和好评。

中医家推荐

上篇文章中曹然老师讲述了《千金方》六张温脾汤的化裁运用，本篇将分享历史上以“温脾”为名的另外十三张汤剂，有些方子的药物组成与主治功用虽已和最初的温脾汤大异，但却也有其独特的临床意义。曹老师强调用药需要具备象思维，分享了芍药、甘草、阿胶、白术、生姜等化裁药物的使用经验，希望给大家带来启发。

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▽ 传讲拾录 ▽

前文回顾：【真传一刻】第208期：曹然-对温脾类方历史文献演化及化裁与临证转化的初探（一）

方七

大温脾汤《外台秘要》卷十六引《深师方》

组成：芩黄1两，人参1两，芍药1两，附子（炮）1两，甘草（炙）2两，干姜2两，大黄2两，厚朴（炙）2两

主治：脾胃中寒，不得食，又谷不消，腹响胀满，时苦下痢。

制法：上切。

用法用量：以水8升，煮取2升8合。分为3服，亦可4服。得下佳；不下，须臾复服。

下面我们接着进行对比。第七张大温脾汤，我按照时间的顺序，找到了《外台秘要》里面的一张方子，在卷第十六。正常来说，这张方子应该往前靠，但是因为它引自《深师方》，而《深师方》现在已经亡逸了，所以把这张方子放在了这里。事实上，在整个魏晋南北朝时期，这个隔空的六七百年时间，真的是中国经方大发展的时期，产生了一大批有名的经方家。虽然说在历史上他们的名望未必像仲景、孙真人那么大，但是他们所用的方子，都来源于经方并且进过广泛的临证化裁而形成。温脾体系其实也是经方的化裁范畴之内，我们可以看看这个《深师方》大温脾汤，里面的药最少可以分列出四五张相似结构的经方。

这张方子的结构是在《肘后备急方》温脾汤的基础上，加上了甘草、黄芩、芍药、厚朴，所以它的主治有不同的变化，叫“脾胃中寒，不得食，又谷不消，腹响胀满，时苦下痢”。

这张方子里面有一两芍药，你看芍药是不是没写白芍和赤芍？因为《神农本草经》也没有分白芍和赤芍，所以早期的芍药就是白赤通用，到现在依然有些临床家坚持白赤同用，还原当时的古意。但是实际上我们用白赤还是有一些分别的，白芍能更好地破阴结，是入肝血的，但是这个赤芍不仅仅入肝血，而是全身的血脉都可以走，在临床我们可以尝一尝药、试一试药，可以试出一些区别。所以往往在使用桂枝汤的时候，我还是倾向于用白芍，而在其他后世的时方，尤其是与气血比较密切的，我认为赤白芍是可以同用的。

很多时候我们看《千金方》和《外台》方子的时候，可以看到芍药这个药出现的频率非常高，只要有腹痛、少腹痛、全腹痛这些词，芍药的使用频率很高。芍药本身它的根是非常硬的，而且很尖，像扎到地底下的一根锥子，对吧？从芍药的这个象，我们可以理解为它可以破阴结，走阴部、阴部以下的地方。我们说体表主阳，而身体的五脏六腑主阴。那下部、阴分的地方，我们可以用芍药。

另外说一下甘草。虽然我们常常说甘草有一个问题——壅中，但是我现在跟大家说，有机会你们回去抓一下甘草，无论是生的、炙的，可以对比一下，它俩有一个通性，可以在一定程度上消食化积。前面咱们讲了一张甘草和大枣组成的温脾汤，是治疗食饱而咳的，在一定程度上也能说明甘草是可以消食化积的。但是要在什么情况下使用？就是经常体育锻炼，运动量比较多，或者是长期从事重体力劳动的人，如果这个时候出现了这个食积，食不化的时候，你稍稍用一点甘草，消化就会变得很好，而且这个药也不会很难喝。

大家在学习古人经验的时候，千万不要执于某一句话，往往这一句话的出现只是在某个病案中某个特定现象的总结概括。相对来说，用是历史的眼光来审视整个中医，我认为有些中医家并不一定是临床家，可能是学者；而有些中医的临床家，也可能也并不是一个理论家。所以说，我们现在常见的书籍里的医家，固然有些是大学者、临床家，但不乏一些前人，临床实践很少的，但理论丰产，他的理论和论据未必是来源于临证，而可能是引经据典、训诂、臆测、甚至是文字禅，作为一个中医家，我们学习和临证一定抱着务实求真的态度，同样我们写文章、出书也要非常严谨，不可抱定一句话，就视为真理，我们看书的时候一定要结合临床，不能全信。当然，在开始学中医的时候，你又不能完全的批判，要先学会接受，然后在这个基础上进行实践检验。有句话不是说嘛，“熟读王叔和，不如临证多”，临证多的意义就在于此，使你从迷信变成了破解，使你的悟性进行更高层次的深度的飞跃。

方八

温脾汤《普济本事方》

组成：厚朴（去粗皮，姜制）干姜（炮）甘草桂心（去皮，不见火）大黄（生，四钱，碎切，汤一盏渍半日，搦去滓，煎汤时，和滓下）附子（生，去皮脐，各半两）

主治：治痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治易瘥，不可畏虚以养病也。

煎服法：上细锉，水二升半，煎八合后，下大黄汁再煎六合，服，自夜至晓令尽，不快，食前更以干姜丸佐之。

第八张温脾汤记载于这个宋朝许叔微的《普济本事方》，这张方剂是由附子、干姜、桂心、甘草、厚朴、大黄组成的，与《肘后方》的温脾汤相比较呢，它少了人参，多了什么呢？厚朴、桂心还有甘草。而且它的煎煮法也跟前几张不太一样，把药挫细之后，但不是挫成散哈，用脚碾也好，或者用牙咬，把药磨成细碎的这个渣子，然后“取水二升半，煎八合后，下大黄汁再煎六合，服，自夜至晓令尽，不快，食前更以干姜丸佐之”。这里面的干姜丸，应该是《太平惠民和剂局方》当中的干姜丸，这张方子也记载于《普济方》当中，它的组成是神曲、干姜、厚朴、人参、阿胶和甘草。但是因为我没用过这个干姜丸，就不细讲了。

在历史文献当中，这张温脾汤出现的频率比较高，而且它的主治范围比较广，“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治，不可畏虚以养病也”。说的什么意思呢？我们在临床看到很多人都有常年的腹泻，几乎到医院去开药，首先开的都是给这个患者止泻的，这句话说的是，遇到这种常年泻下的情况，一定要考虑病因问题，不要盲目的给人家用收涩的药。所以这张方子去掉人参，加入厚朴和桂心，叫“除诸热药不效，宜先取去”，先用泻法，把他脾胃肠中的冷积泻除。

大家在临床上密切关注一些长期拉稀便秘的患者，这个便秘不是那个燥结，是指拉的那种很粘稠的便，常年不成型的。这样的患者都有一个特点——很怕热，尤其是晚上非常怕热。大家有没有留意到这种情况？有没有常年拉稀，拉的这个患者身上一摸冰凉的？暂时我在临床上看的很少。这就说明一个问题，长期的中气下陷，脾不运化，就会形成营卫失和，使表气不固，产生什么？气虚性发热。这时候大家千万不要认为这个人是个热证，通常这都是下焦元阳不固。所以这个温脾汤当中用了什么？用的这个生附子，它有一个温补命门的作用。

实际临床上很多患者都来找你，说我就怕热，我就喜欢喝冰水，从来不喝热水，每天几乎必须吹空调，不吹空调不行。这样的患者，你要注意是不是热在表而寒在里，这个热能透到皮肤上，能感知的到，不是正常的现象，患者说很热，身上发热、皮肤发烫，你给他量量体温，温度并不是特别高，这时候你要告诉他，空调不能再吹了。我们中医跟现代医学不一样的地方，就是它有神的存在，所以中医治病是神形兼备。那么这种体温不高但是觉得热，必定是神有问题啊，形出问题了吗？没有。遇到这种情况，我们临床往往是用乌梅丸化裁，寒热并用，效果非常好，千万不能看到这样的患者就给他用寒凉的药物，包括收涩的药物，往里收，见泻就止泻。

我们在中医家“精诚恒德中医传承团队”医家号里面还有一个医案（小编按：《治疗腹泻10年病案一则》点击查看），就是一个三岁半的孩子得了腹泻，小孩是肠炎，一直治到24岁。他的父亲是做生意的，为了孩子给治病，几乎花光了所有的积蓄，他父亲说花了100多万元，天南海北到处治，到处去看病，最后一次还花了22万，北京某医院签约能治好，说用什么生物疗法，把什么药物注射进去，然后这个病就能好，结果被医院坑了。找到我治疗的时候，用的是一个非常熟悉的伤寒的方子，就是乌梅丸，然后再加个赤石脂，合上桃花汤的意思。用药两三天，很明显的就是大便脓血减少，然后脓血在第四五天的时候，跟平常比更浓烈，最开始是整天的脓血便，然后脓血渐渐少了，几天之后不见血了，脓也变成了那个稀液，到最后没有了，大便成型。整个治起来没花多少钱，几百元钱就搞定了一个一百四五十万也没搞定的问题。

所以我们一定要知道，这些我们在方书上看到的，看似很平庸的很简单的方子，在我们现实的这个临证工作当中，往往可以起到大的效果，甚至让我们感觉力挽狂澜，让患者感觉到中医太神奇了。其实我们中医没有神奇二字，我们只有是证是方，用对了就是这么简单，用不对就南辕北辙了，中医的生命力，是给予患者实实在在的疗效，而不是指标下的欺骗。

这个第八张温脾汤的加减法告诉我们，遇到泻下的时候首先要审病因，千万不要盲目地收涩止泻。我们临床看到一些医院给腹泻患者开的中成药都有收涩药物，这些药往往吃完了之后，本来是三五天就能自愈的病，什么意思呢，有些胃肠炎，比如急性胃肠炎，你不需要开药，它可以自己好，对吧？做做艾灸，喝点姜汤，甚至休息两天都可以搞定。但是一旦吃了大量收涩药剂，要三个月、六个月、一年才能好，这是来自我临床的很多观察。好多的常年腹泻的患者，就是都有吃收涩药，什么泻立停、蒙脱石散啊，那是比较早期的，现在还有好多的国产的进口的止泻药，我们要注意，千万不能随便用进去。

方九

温脾汤《金匮翼》卷六·腹痛引自《普济本事方》

组成：大黄(四钱) 干姜(二两) 甘草(二两) 桂心(二两) 厚朴(二两) 附子(二两)

主治：寒冷腹痛。

煎服法：上㕮咀，各一两，水二盅，煎六分顿服。治痼冷在肠胃，泄泻腹痛，宜先取去，然后调治，不可畏虚以养病也。

第九张温脾汤记载于《金匮翼》卷六·腹痛，引自《普济本事方》。它在《肘后备急方》温脾汤的基础上，去掉了人参，加了甘草、厚朴、桂心。它的主治简单明了，寒冷腹痛。这个我给大家解释，临床上我见过很多常年腹泻的患者，排便之前烦躁不安，然后事实上他有一个问题，即使腹部很不舒服，到厕所去也只是拉一点点。这些患者是什么样的？常年腹痛马上去厕所，然后一下完事儿了，但他并没有完全拉尽，觉得有后重感，然后还得去。实际上这种情况，就是有明显的气滞的现象。除了这个现象，还有另外一个症状重视？当他真的把这坨便拉完之后，会变得畏风怕冷。憋得好难受，肚子疼了，赶紧去厕所，拉不出太多，全拉完之后，可能阳气还不足了。所以这张方子下面的主治，我看完之后是深有体会。

这张方子重用桂心，加二两桂心，加了二两厚朴，当然大黄也是很重要的，用了四钱，刚开始的时候就要把这个积滞泻下去，往往有厚重感的这些患者，其实还存在气滞，你要不把这个气滞和积滞化掉，那么这个泻下是怎样也治不好的。

其实在我们看起来，肠炎泄泻在临床上是比较常见的疾病，现在随机抽取一百个人之中，有多少个人是大便成型的？太少了。这是目前中国社会常见的一种病，是一个时代的常见病。所以温脾汤包括温脾丸，这样一个隔空一千多年的方子，在今天的临床上使用依然有效。我们的这个时代造就了这种疾病的环境和模型，给了这张方子出山复苏的一种机会，中医之生命力在于无论疾病谱怎么变，病依然在人的身上作乱，所以我们要有真的人体整体观，不要陷入“文字证”，我们是要对患者的疗效负责，而不是服务于自己的理论基础。

未来对于我们中医人来讲，除了给患者治病，我们每天还要给患者进行教育，中国历史上就讲究未病先防，预防永远是最重要的，防永远大于治。我们今天的中医人，尤其是我们年轻的中医人，一定要去思考，我们在临床上就看点小病？其实看病不重要，更重要的是什么？我们要唤醒国人的思维。我常常说，治病救不了几个人，但是如果真的想救助国人的话，也只能靠治病。因为这个人没有病的时候，他对你没所求，你说什么他都不信，但他病到骨子里的时候，你说什么他都信，所以只有治病才能救中国人。

方十

温脾汤《三因极一病证方论》

组成：干姜（一两半）当归、黄柏、地榆(各二两）阿胶(麸炒焦) 茴香(炒) 石榴皮黄连（各一两）

主治：小肠虚寒，苦头偏痛，耳颊疼，下痢赤白，肠滑，腹中痛，里急后重。

煎服法：上锉散。每服四钱，水盏半，煎七分，去滓温服。

第十张温脾汤记载于《三因极一病证方论》，说到这张方，我要再讲一下整个温脾系列类方的现代意义。我特意翻了一下陈无铎对于霍乱病的人论述，其中有一段关于霍乱病不内外因的证治论述，我认为这是非常绝的，正好符合我讲这堂课的主旨。怎么说呢？“诸饱食脍炙，恣飧奶酪，水陆珍品，脯醢杂淆，快饮寒浆，强进脂酒，耽纵情欲不节，以胃为五脏海，因脾气以营运，胃既䐜胀，脾脏停凝，脏气不行，必致郁发，遂成吐利，当从不内外因治之”。这个不内外因是不是就是我们今天这个状态？

但是我们现在的饮食习惯，你很难说是对或错，因为大家特别喜欢拿来主义，不加思考、人云亦云地说科学。很多中国人的“科学”是什么？是人为科学、主观科学，他说不对，就是他说的不科学，他说对，就是他说的科学，都在告诉你他怎么说，完全没有真正的科学精神。我们现在很多时候对待一个事物的判断，真的就不能理性地去考虑一下吗？我们天天讲营养学，患者天天跟医生辩论营养学，那为什么病越吃越多，因你根本不了解人体，就像一个机械工程师，根本就不了解汽车的原理，你让他去保养车，他会吗？人，这一辈做到自知太难了。我们的人体是有自己的正确使用方法的，我们不能拿自己的健康去服务经济，没有一个卖肉的、卖水果的说水果不好，说肉不好，都说吃了补充蛋白质，补充微量元素，而你的身体就这样稀里糊涂的糟蹋坏了。

我说陈无铎讲的这个不内外因，正好是我们今天讲温脾系列方剂在当今临床使用的意义，因为我们每天都这么干。比如这个夏天大家有没有没吃雪糕的？应该有。虽然有同学知道要养生，但是吃雪糕的肯定占多数。有同学说，老师我没吃雪糕。但是你喝了冰水，吃了冰西瓜，对吧？吃西瓜没有问题，只要不是从冰箱里镇的就行。

大家可以想想，为什么西瓜这个水果，冬天吃拉稀，春天吃拉稀，夏天吃也拉稀，只有在夏秋之交的时候吃不拉稀呢？因为这个时候天气的热已经达到一个极限，西瓜也常常在暑湿最盛的这个时候才成熟了。所以说，我们自然的万物呀，造物主给我们奉献的这个中草药，包括食物，是具备一定先天禀赋的，它们都有一个属性。像今年天天下雨，一直下到秋天，那我告诉你，所有的西瓜都不那么成熟，而且长的很小，因为大自然知道今年人类不需要吃西瓜了，对不对？

咱们再说四川产的附子，看看一些真正的当地药农，包括采药的那些人，他们关于附子故事的口述，那么我们就知道，野生的附子就在山涧里面常年不见天日的地方生长，即使在夏天最热的时候，那个山涧里面还有冰渣、冰水。所以附子具备什么？真正的一阳之性，天一生水之性。你把这个附子种到人可以采摘的地方，太阳天天晒着，那它还有这个性质吗？可以说，几乎所有清热的药全长在天天晒着的地方，而几乎所有温补的药全都长在背阴的地方、山涧里，对吧？为什么说北方产的冰凌花，我们东北也叫北雪莲，这个药常常人家也吃不多，就很容易中毒啊？你看，冰有壳的时候，冰凌花都能拱开，阳气非常足，对吧？我们中医用药，就得用准它们的这些象。

回过头来说《三因极一病证方论》里的温脾汤，从这里开始，往后的这个温脾汤包括温脾丸、温脾散，它们的药物、主治就略有不同啦。你看里面的药物和《肘后备急方》当中的温脾汤相比较，只保留了一味干姜，然后后面有当归、黄柏、地榆、阿胶、茴香、石榴皮、黄连。它的煎煮法主要是什么呀？煮散。锉成散，然后用水煮。治小肠虚寒，苦头偏痛，耳颊疼，下痢赤白，肠滑，腹中痛，里急后重。

这个方子里面很特殊的一点，加了一味阿胶，大家知道为什么吗？跟大家说一个医案启发一下哈。这里先插个话题，现在临床为了避免这个阿胶的价格水涨船高，我们几个老师都使用的黄明胶，它是属于牛的胶。按照文献来说，其实这才是真正的阿胶，而驴的胶不是正规的阿胶，或者也不能叫作正规不正规，只能说这是历史问题，讲完医案我们谈这个历史问题。好，我们回过头来说医案。

有一个患者我给她用了温经汤，因为她出现了这个来月经的时候肚子胀，然后心慌心悸的感觉，但是考虑到她这个经济情况也不好，就在方子里去了胶。其实这个温经汤我常常不会去胶，往往会用黄明胶代阿胶，但是从这个病人的表诉当中，能感觉到她经济情况真的不好，她本身之前一直有轻度的腹泻，便虽然不成型，但是也不是完全稀的，然后我就把胶去了。开的药一副吃两天，六天后她吃完了三副药，二诊来的时候，心慌心悸的症状改善了，当时正在月经期，但是她说这个肚子疼没有缓解，依然还是疼，只是程度比之前减轻了一些。后来我就根据脉证，直接就把这个黄明胶加回来了，因为她舌头有点淡白，月经量比较大，本身阿胶就能止血。加完了黄明胶之后，第三次来看病，她就说吃的当天，这个肚子不怎么疼了，肚子难受的症状就缓解很多了。

实际在临床上，像阿胶这种胶类的东西是熬制出来的，这些药物是最能直接入血的。你要知道，皮肤充斥着大量的微毛细血管，这个长度加在一起，要绕地球好多周，要比我们可见的这些血管长的多。所以这个胶类为什么通血？它是等于把人大量的微毛细管给组合到一起。而我们要知道，小肠是跟谁相通的？跟心。小肠是非常长的，一直在肚脐这儿绕绕绕，对吧？我们人体要想吸收食物，必须经历小肠的一个运化。其实在这个过程当中，大家知道，没有心火下移到下面，小肠是不可能运化的，对不对？你要知道，心是有血脉的，小肠之所以能运化，不仅是有心热，而且小肠上面还覆盖着漫长的血管网。可能有同学会问，老师为什么小肠上那么多血管网呀？皮肤上都没那么多。它当然要多了，如果不多的话怎么能时时刻刻泌别清浊，把水液和食物残渣进行分消？！小肠泌别清浊，把水液分消掉，糟粕传导到大肠，再经过大肠最后环节的气化，把津液上提，上输到肺，整个食物和水分的流转才能完成，所以如果小肠当中没有大量的血来充实的话，人体的消化是不可能好的。所以加了这一味胶，就能解决小肠血管网的问题。通过这一个病案，我也在反思，我们不要因为患者的经济情况，随意地去减掉这味药，当用则用，我们医生最终还是要靠疗效站住脚，考虑那么多，事实上也是不对的。

刚才既然把胶的话题引出来了，我就把这个胶给大家讲清楚。《左传》讲“诸侯无故不杀牛，大夫无故不杀羊”，牛和羊在春秋战国时期是非常宝贵的劳动力、财富。羊在很长一段时间还是货币，我2000年回河北老家的时候，依然看到还有以羊换物的行为，比如一头羊换麦谷，把麦谷直接拿回家去，完了从家里牵一头羊送过来，羊一直是比较普及的货币。另外牛呢，一直是最主要的劳动力，所以说在这个春秋战国时期“诸侯王无故不杀牛”，一个贫民如果杀了牛是要被砍头的。在早期其实阿胶是什么？是黄牛的皮熬出来的，后世因为对于牛的这种保护，不能随便杀牛宰牛，所以找了一个“替罪羊”----驴。

驴真的很惨，现在中国的驴快被杀没了，咱们的很多阿胶都是用从非洲进口的驴。但是我有一个疑惑呀，非洲的驴能上磨吗？如果非洲的驴不能上磨，那么它守中的功效可能达不到。在中国驴能拉磨，骡子呀、马呀，都不能围着磨盘转，所以驴皮做的阿胶又能止血又能守中，这是取象，对吧？非洲的驴能不能上磨？这个我不清楚。大家学中医一定要开阔视野，有取象的思维，按照古法学中医，它有一定的趣味性。咱们现代中医青年，有时候现实生活中你迫不得已要去学习，与其抱着现代化结合古典的方式学，莫不如用玩和趣味的方式还原古意，不仅能把医学的这个悟性提高，而且还真正能吃透它的本质。

方十一

沉香温脾汤《卫生宝鉴》

组成：沉香木香丁香附子（炮，去皮、脐）官桂人参缩砂川姜（炮）白豆蔻甘草（炙）白术各等分

主治：主脾胃虚冷，心腹疼痛，呕吐恶心，腹胁胀满，不思饮食，四肢倦怠，或泄泻吐利。

煎服法：上十一味，为末。每服三钱，水一盏，姜五片，枣一个，煎至七分，去滓热服。空心食前。作粗末亦可。

刚刚说了，从第十张方开始的温脾汤和《肘后备急方》当中的温脾汤相比较，变化就比较大了，这个第十一张方是元朝罗天益编写的《卫生宝鉴》里面出现的沉香温脾汤，它的化裁变化也比较大。附子和人参不变，加了甘草、沉香、木香、丁香、官桂、缩砂、川姜、白豆蔻、白术，里面有好多芳香化湿行气的药，对吧？然后这个药的使用方法，“上十一味，为末。每服三钱，水一盏，姜五片，枣一个，煎至七分，去滓热服”，大家从前面的方看到现在，从上一张方开始，在煎服法这一块，是不是有发现一些变化？我们说煮散和纯汤剂，以及丸剂和散剂，它们之间有什么不同？然后这就引出了非常经典的一句话，叫做“汤者，荡也；丸者，缓也；散者，散也”，是不是？但是咱们中医不能总是自圆其说，你得解释解释其中的这个道理，对吧？

其实前面我已经提醒大家了，就是食物和水在体内的运化的路线的不同，大家回去看看《黄帝内经》那段话，饮入于胃和食入于胃的运行路线。所以丸散膏丹的应用，包括汤剂本身，它们都有治疗定位的作用。如果这个人脾胃当中有实实在在的寒积，是大实证的话，你必须用汤剂的；那么如果他有慢性的问题，而且需要这个药物在肠胃中走的时间更长一些的话，使用汤剂就不合适了。大家知道，这个水进入胃之后，它的气化就已经开始了，而食物不一样，食物的气化是要走肝的，所以说有些方的汤剂、丸剂，它们主治范围是不是不一样？比如乌梅丸、乌梅汤，它俩就完全不一样。有的同学可能说“老师，你擅用乌梅丸”，那错了，我擅用的是乌梅汤法，因为咱们不可能像古人一样去用乌梅丸，乌梅丸的制作工艺十分繁琐，多以我用乌梅汤法在临证上进行灵活化裁，早已不执着于六经和方证去研究乌梅丸了，我每年一万多患者中，许多杂病疑难病都受益于乌梅汤法，在这算是给许多问我的同学一个回答吧。我跟大家说一个掏心窝子的话，想成为老百姓心中的好医生是一定要有疗效的，如果不善用广谱方，也不能灵活使用专病方，我管专病方叫它“窄谱方”，临床疗效很难收获广泛的认可。“辨证论治”绝对不是初学者的遮羞布，诊病不懂人的常态，也不懂人之病态，光有“辨证论治”就是在解“文字禅”，中医人要做解决患者问题的人，而不是守“文字机奥”的书生。望同学们深思。

我们要知道，这个煮散有两种形式，它是汤剂和散剂的结合，煮散有一部分是要咽进去的，有一部分是不需要咽进去的，咽下去的话，这个药物在肠胃中的停留，就会直接对病灶有一定的改造作用。后期这个温脾汤的一些煮散多了起来，但是我依然把它落到汤剂部分的讲。

方十二

温脾饮《普济方》

组成：真陈橘皮5个(去瓤) 乌梅10个人参1分大枣20个甘草5寸草果7个生姜5片

主治：寒疟，兼脾久湿，上焦噎塞不通。

煎服法：上加生姜，大枣，陈米100粒，水煎服。

载于《普济方》的温脾饮治疗什么呢？“寒疟，兼脾久湿，上焦噎塞不通”。这个不是治霍乱的，而是湿气弥漫，脾失健运，造成了上焦气机不宣达，形成的这样一种疟疾，叫作寒疟。实际上这个方跟前面《肘后方》中的温脾汤对比，关联并不大，因为它的方剂化裁跨度太大，几乎把几味重要的药物都给去掉了，只取人参，加了甘草、橘皮、乌梅、大枣、草果、生姜。

这里我跟大家简单分享一件事，在查温脾汤相关文献的时候，我发现在《千金》《外台》引《深师方》中竟然有一张温脾汤和我们现在看的那个小续命汤非常相似，我怀疑是抄录的错误。因为我们知道，今天我们看到的《素问》《灵枢》《外台》《局方》等很多书已经不是原貌了。宋代的医书局在校正《黄帝内经》的时候，很多《内经》原文是通过《甲乙经》校对的，还有校对《脉经》原文的时候，把《甲乙经》里面有的给摘录了进去。而且在校对《千金方》的时候，整个顺序改变了很多很多，这个从一些篇章的断面上可以看得出来，像针灸的部分，前面讲的是他记录在原书的第几页第几页，校对完了之后再翻开就没有了。所以说我们要知道，我们现在看的很多方书，不一定是历史的原貌。

那么这张温脾饮的方子呢，组成是乌梅十个、人参一分、大枣二十个、甘草五寸、草果七个、生姜五片、真陈橘皮五个，咱们现在发现古方当中有好多药都写“真”字，很多人说这是当时仅有的，其实不是这样，因为古人说的中药不是那种简单流通的商品，古人是采药，一般要鉴定，所以他说的是你一定要采到真的药，而不是卖的，卖就有卖假的问题。

那么煎煮法呢，要加上生姜、大枣和陈米100粒。为什么加上陈米？你看乌梅丸也是用白饭煮熟了之后和药物捣到一起，为什么？其实所有谷物类的东西都可以延长药物在肠胃内的停留时间，所以有时候要延缓这个汤剂在小肠和大肠的的停留时间，往往加一些粳米。再有，古有病者不食新米的说法，勾老病，容易引起病得反复。

方十三

截疟温脾饮《赤水玄珠》

组成：白术5钱生姜5钱

主治：脾虚，痰涎上涌，疟发作则吐。

煎服法：水煎，空心服。

下面这张方子是来自孙一奎的《赤水玄珠》，白术五钱、生姜五钱，主治“脾虚，痰涎上涌，疟发作则吐”。大家千万不要总忽视或者是看不起这样的小方子，你看一个白术、生姜，是不是咱们每天几乎都开这两味药？我们翻开《千金外台》、《医心方》，早期隋唐以前的方子，两味药、三味药、四味药的方子特别多，《伤寒论》中这样的方子也是特别多，对吧？这种结构简单的方子一定要引起大家重视，为什么？因为你在临床上看病的时候，化裁一张方子，加两味、减两味看似很轻松，但是你能做到古人那么精确吗？如果早期没有那么多临床经验，这个试，那个试，还不如翻开古书，找到一些小方，找到它确切的功能，以方测证。我们常常在很多方就是化裁加减豆豉、薤白，为什么？因为在隋唐以前的文献当中，豆豉、薤白是治大虚劳的，后世的文献在这方面的记载几乎是缺失的。所以我们看到这两味小药能治疗虚劳，一定要考虑它的实际意义，为什么后世没有而那个年代有？这种具有时代特征性的、临床疗效确切的药，都是加减法，一定要引起我们的重视。

这里“脾虚，痰涎上涌，疟发作则吐”，应该是疟疾早期发作，整个痰涎壅在上焦，刚刚要吐出来的时候，用的白术五钱、生姜五钱，量非常小，是吧？白术这个药有个特性，燥湿的力量极强，你把这个药打成散，喝下去就知道。我喝过单纯的白术水，打完白术磨成生粉之后，用水煮一会，喝下去之后一会嘴唇就发干，四五个小时之后才能缓和，当然这个尝药绝对是因个人体质而异。包括你看装白术的药柜，你把柜子拉开之后，就会发现白术旁边的几个药都很干，其他柜子的药很潮。所以白术这个燥湿的作用可以使湿痰变得稍微粘稠一些。有的长期吐大口大口痰，包括口水很多的病人，吃完白术之后，痰就会逐渐的缩小，变成一小口痰，就是因为它可以燥湿。

那么生姜呢？生姜为什么可以跟白术搭配在一起治疗痰？大家知道，痰存在的位置一定是什么？管状的地方、腔系的地方，是吧？像支气管、胃肠道，这个痰是无处不在。我们知道，痰在人体当中，要么拉出去，要么吐出去，要么留下来，对吧？中药当中谈升降的药物有很多，但是能横通的药不多，生姜怎么长？长出一个、上去一个，就是共同交错在一起，所以生姜具有横通作用，它能会把痰无死角的化掉。生姜加半夏能化痰，尤其顽痰、老痰，生姜能多用就多用，只是姜多了，药确实不好喝，但是只有姜到位，才能发挥它的作用。姜是可以横通的，有些时候痰你化不尽的时候，要考虑加点生姜。

方十四

温脾达生饮《陈素庵妇科补解》

组成：厚朴一钱木香一钱肉桂一钱车前一钱半广皮一钱枳壳一钱冬葵一钱黑姜八分当归五钱川芎二钱

主治：临产泄泻。

煎服法：水煎服。

温脾达生饮，这张方子跟《肘后方》中的温脾汤方子组成完全不一样。大家看一下治什么的？临产泄泻。我们看一下药物组成，有人说临产了，你竟然还敢用这些行气的药？其实我们经常说一句话，遇到泻的，不要总想着止泻。就像这个当归芍药散，可以用来治疗什么呢？长期的腹泻。大家吃没吃过当归芍药散？我吃过，当时我就是拉肚子。就是这样的一个散剂，可以治疗腹泻，这也是很多老师的临床经验。大家知道为什么吗？我们经常学《方剂学》说“通因通用”，可以用这个句话来概括，但是事实上为什么泻不能止泻？出现泻必有起因，要么是气机下陷，要么是水液代谢失常，要么是小肠元阳不足。我们说这个命门是在脐下三寸，是吧？实际上按照隋唐以前的那些道家文献来看，真正的命门火所济的部位是什么？小肠。你吃了很多东西，都要经过小肠的运化，心和小肠相表里，心火下移之后，人所有的食物才能得以正常的消化和吸收，小肠才能泌别清浊。如果你吃的食物清浊不泌，一股脑的全推入到大肠，能不腹泻吗？对不对？

回到这个方子，我们要知道，很多女同志临产的时候是有这个腿部受寒着凉的，现代人的观念比较开放了，都穿短裙是吧，受寒了腹泻，很容易引起产道的感染，在这种情况下，这个方子有实际的意义。

方十五

温脾汤《会约医镜》

组成：淮山药（炒）1钱8分，白茯苓1钱2分，白术（制）1钱，薏苡仁（炒，研）2钱，芡实（炒，研）2钱，白扁豆（炒，研）2钱，桔梗8分，砂仁（去皮，炒，研）5分，甘草（炙）8分，神曲（炒）4分，白莲肉（炒，研）2钱，秫米（炒，研）1钱，红枣（去核）2枚。

主治：脾虚失血。

煎服法：水煎，中午时加白糖，开水调服。此方与滋阴汤每日同用，滋阴汤早、晚服，此方中午时服。

《会约医镜》讲的这张温脾汤，对比这个《肘后方》中的温脾汤大有不同，因为整个的加减化裁与其完全不同，所以我们就不好做一个比较和分析，记住它治疗脾虚的失血就可以了。这里面有很多的药物组成和参苓白术散很像，主要是从脾统血的角度来考虑的。

方十六

温脾汤《温病条辨》

组成：草果二钱桂枝三钱生姜五钱茯苓五钱蜀漆（炒）三钱厚朴三钱

主治：太阴三疟，腹胀不渴，呕水，温脾汤主之。

煎服法：水五杯，煮取两杯，分三次温服。

这张温脾汤在吴瑭《温病条辨》中专门治疗什么呢？治疗太阴脾疟，其实也是治疗霍乱的。前面的时候提过霍乱，对吧？大家知道霍乱最开始是怎么回事吗？《左传》里记载，当年晋献公打仗的时候把军队分两支，自己带一支，太子申生带一支，然后去打两个国家，一个是耿国，另一个是霍国，结果到了霍国的那一支军队很多人染病，又吐又拉，当时的人就叫霍乱——霍国之乱，这是霍乱在已有文献中第一次出现。其实霍乱分暑霍乱、湿霍乱、干霍乱三种，这张方子是治疗暑霍乱的。干霍乱是什么样？不上吐下泻的，一直嗷嗷打嗝，但就是没有吐出东西来，或者一直肚子很疼，一到厕所就排不出来。而这张温脾汤是治疗的暑霍乱。

方十七

加减温脾祛疟汤《慈航集》

组成：甜白术1两，云苓5钱，肉桂1钱（去皮），甘草8分，白蔻仁2钱（研），制半夏2钱，青皮1钱5分，炒枳壳1钱5分

主治：邪盛脾经，痰食难化，而得风邪，致成脾疟。初病令人不乐，好太息，不嗜食，多寒热，汗出，病至善呕，呕已乃衰，先寒后热，寒从腹起者。

煎服法：煨姜3钱，大枣3枚为引，水煎服。

《慈航集》加减温脾祛疟汤，我们看这张方子，它的量非常的小，但是可以治疗什么？痰食壅滞在脾经，同时有外感，受了风邪，表里证互见的一个情况。可能每位医生都会有自己切入点，这里用这样一个非常小的方子来解决。

方十八

六君温脾汤《揣摩有得集》

组成：潞参3钱，白术2钱（炒），云苓1钱，砂仁1钱（炒）陈皮3分，扁豆2钱（炒），山药2钱（炒）谷芽钱半（炒），龙骨1钱（煅），制草5分

主治：小儿脾胃受寒，面色发白，四肢清冷，口流淡水，肚软泄泻。

煎服法：煨姜1片，大枣1个为引，水煎服。

六君子温脾汤，这个是治疗小儿病的。我们看到这个温脾汤的主治既非疟也非风，而是治疗什么？脾胃受寒的这种“面色发白，四肢清冷，口流淡水，肚软泄泻”。我们看，这个方子里面没有温阳的大热药物，小儿的用药结构和我们的成人的还是不太一样。