咯血（hemoptysis）是指来自呼吸道的出血，可来自呼吸道的任何部位，从肺泡到声门。Hemoptysis的hemo表示“血”，ptysis表示“吐”，spitting of matter。
咯血的出血量可以少到痰中带血丝，多到危及生命。咯血可引起患者紧张焦虑，应予医学评估。咯血应与鼻衄（epistaxis）与呕血（hematemesis）鉴别。
大咯血的定义
大咯血(massive hemoptysis)的定义目前并未统一，从200ml/24h到1000ml/24h，表示咯血严重性的专业术语有：
· 大量咯血（major hemoptysis >200ml/24h）
· 严重咯血（severe hemoptysis >150ml/12h）
· 放血性咯血（exsanguinating hemoptysis，总量>1000ml）
· 危及生命的咯血（life-threatening hemoptysis）”，指咯血伴有气体交换异常、血流动力学不稳定而需要紧急复苏治疗。
目前被最广泛接受的大咯血标准是出血量300~600ml/24h，但是如果不能保持呼吸道通畅，仅少量咯血也可导致生命危险。
病因
咯血的原因很多，全球范围内咯血最主要的原因是结核感染，据估计全球1/3的人口有结核感染，而其中10%的人群终将发病，30%的肺结核会有咯血，但大咯血罕见。而美国结核发病率不高，咯血的主要原因则是病毒性与细菌性支气管炎。咯血的原因非常多，主要有：
· 感染：结核、真菌感染、肺脓肿、坏死性肺炎、细菌性心内膜炎伴脓毒症血栓、寄生虫（血吸虫病、肺吸虫病）；
· 新生物：支气管源癌症、支气管内肿瘤、肺转移癌；
· 医源性/创伤：经支气管活检/刷检、Swan-Ganz导管、胸部钝挫伤与穿刺伤；
· 肺：支气管扩张（囊性纤维化）、弥漫怀肺泡出血、肺梗死/栓塞；
· 凝血异常：抗凝治疗、血小板减少；
· 心血管：二尖瓣狭窄、左心衰；
· 血管：肺动脉瘤（真菌病、动脉炎）、气管血管瘘、动静脉畸形；
· 血管炎：肉芽肿性疾病伴多血管炎、白塞氏病、Goodpasture综合征；
· 生物恐怖主义：肺鼠疫、兔热病与T2霉菌毒素。
咯血死亡的风险因素
迅速大量咯血可导致窒息死亡。其危险性与患者的基础心肺功能、肺内残存出血量以及咳嗽排痰能力有关。
临床评估
大部分咯血应积极查找病因，针对性的病因治疗（详见图3）， 但是危及生命的大咯血需要立即医学干预而无论什么原因。大咯血的抢救重点是气道、呼吸与循环，然后才是诊断检查。
图3 咯血的评估决策
大咯血的治疗
大咯血的救治需要多学科团队管理，需要呼吸科、重症医学科、介入科、胸外科、麻醉科医生的通力合作。大咯血的管理主要是两大部分：稳定血流动力学与目标治疗以止血：
大咯血很少引起失血性休克，但窒息常见且非常危险。大咯血时首先是保持呼吸道通畅（紧急气道管理），通常需要气管插管机械通气，气管插管最好用大口径的8号管，以利引流。大量咯血通常有气道病灶，需要摄片与气管镜检查定位。但是病情不稳定时不宜外出CT检查，以免搬运途中咯血加重窒息，风险非常巨大，应谨慎权衡利弊。
一旦找到出血部位则需要患侧卧位，以减少出血向健侧蔓延影响气体交换，有条件的医疗单位可予双腔气管插管，以维护健侧肺的功能。
a) 气管镜可查找出血部位，在出血部位的邻近气道置入球囊可暂时封堵出血。气道内病灶可予气管镜介入治疗，包括烧灼与激光。纤维气管镜可床边操作，开展较为普遍，简便易行；硬质气管镜通常需要麻醉科协作手术室操作，有利于气道介入治疗。
b) 如经上述治疗出血仍然不止，可考虑支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization, BAE)。但此干预措施仅保留用于最严重的危及生命的情况下，个别情况下因解剖畸形可能意外栓塞脊髓动脉而造成截瘫。
c) 极个别情况下可考虑外科切除受累的出血肺叶。
d) 止血药物、垂体后叶素江湖地位又是如何？
氨基已酸与氨甲环酸同属于纤维蛋白溶解抑制药，通过竞争纤溶酶与纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，导致纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而有效抑制纤维蛋白溶解而产生止血作用。氨基已酸与氨甲环酸治疗的主要的问题是治疗期间形成的血栓不能分解。药物止血要当心血块阻塞气道加重窒息的可能。
国外有氨甲环酸口服或静注用于囊性纤维化伴支扩大咯血者。
氨甲环酸通过肾脏排泄，肾功能不全时需要调整剂量。氨甲环酸治疗血栓风险较少，副作用较氨基已酸要少。
垂体后叶素（Pituitrin）曾被称作“内科止血钳”，应注意冠心病、高血压、妊娠还是禁用的。
滴速过快可导致面色苍白、腹痛有便意。
查阅《内科学》人卫第九版教材，咯血相关内容在“肺结核”章节：
“咯血是肺结核常见症状,一般少量咯血,多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主,可用氨基已酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛(安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5~10U加入5%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射,一般为15~20分钟,然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉,使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
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