“金元四大家”之一的李东垣，“脾胃学说”的创始人，其所创立的许多经典方剂，流传至今，仍倍受欢迎，比如十大名方之一的补中益气汤，是东垣老人耗费不少心血琢磨出来的，此方看似简单平和，却是配伍精当、独具特色、屡起沉疴。东垣老人的这个名方，背后其实还蕴藏着不少秘密，今且听听国医大师李士懋的解析！
李东垣创立此方时，是用于治疗疫病流行的。李东垣所处的年代，正值宋金元战乱，饥荒连年，疫病流行，李东垣于《内外伤辨》中云：“都人之不受病者万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送多者两千，少者不下一千，似此者几三月。”且大梁、东平、太原、凤翔病伤而死，无不然也。可见疫病流行，夭枉之惨烈。惜医者不识，误作伤寒表实之证治之，医杀之耳。李东垣指出，此“皆由中气不足，乃能发生耳”，创补中益气汤治之。
1、嬗变
后世关于补中益气汤的应用发生了嬗变，已非治疫，而是多用于以下3种情况。
（1）治虚人外感，扶正祛邪；
（2）用于因气虚而定期反复发热者，用甘温以除热；
（3）用于脾虚中气不足的内伤杂证，如倦怠、乏力、头沉、胸闷气短、脘腹胀满、食谷不馨、自汗畏风、易致外感、九窍不利、便溏白带、脉弱舌淡等。
2、组成
黄芪，病甚劳役、热甚者一钱；甘草炙以上各五分；人参去芦，三分，有嗽去之。以上三味，除湿热、烦热之圣药也。当归身二分、酒焙干或日干，以和血脉。橘皮不去白，二分或三分以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用为泻脾胃。升麻二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春生之令。柴胡二分或三分，引清气行少阳之气上升。白术三分，除胃中热利腰脊间血。
上药 口父 咀，都作一服，水二盏，煎后一盏，量气弱、气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远稍热服。如伤之重者，不过二服而愈。若病日久者，以权主加减法治之。
3、方义
气虚发热的病机，关键在于脾虚不能制下焦之火，导致阴火上冲。所以治此阴火，法当健脾升清。方以黄芪、人参、白术、甘草健脾益气，补肺固表，升阳举陷，培土以制阴火。当归和血，陈皮理气防滞。脾以升为健，用升麻、柴胡者，升举脾之清阳，脾气复而阴火自敛。
4、气虚发热的临床特点和使用指征
气虚发热具有以下特点。
（1）发热病程可长可短，长者可数月、数年。
（2）间断发热，每隔数日或数月发作一次，每次发作可持续三五日或七八日。体温一般在38℃以下，亦有高达39℃以上者；亦有仅是自觉发热症状，体温不高者。
（3）每次发作，一般都有明显诱因，或烦劳，或外感。经云：“阳气者，烦劳则张。”劳，包括劳心、劳力、房劳；烦，指情绪波动，或休息不好，易于发作。至于外感因素，另论。
（4）一日之中，多于晨起日升至午前为著，因阳气虚，不能固于其位而易升浮，上午正当阳升之时，故阳易升浮而热著。
（5）伴有气虚的症状，如倦怠肢困，精神不振，心慌气短，自汗畏风等。所畏之风，非室外旷野之风，乃畏户牖缝隙之风。
（6）脉虚，这是判断气虚发热的关键指征。所谓脉虚则正虚，然正虚又有阴阳气血之分。一般而言，阴虚脉细数，且伴虚热之征；阳虚者脉微细，伴寒象；血虚者，一般都兼有气虚、阳虚，伴不华、不荣之象，脉多细无力；气虚者脉虚，伴气虚之见症。气虚之脉，主要特征是脉沉取无力。其无力的程度，有轻重之别，轻者吾称之为脉减或逊，明显者称沉取无力。其脉位可沉可浮，因气虚无力鼓荡气血，故脉可沉，虚的程度较轻者，脉亦可不沉。若脉浮而按之无力者，乃气虚而浮动之象，此时于益气升阳方中加收敛之品，防其脱越，常于方中加白芍，重者加山茱萸、五味子。至于脉见弦、滑、数者，只要沉取无力，皆以虚看。脉的分部，若寸部无力，乃清气不升；关脉无力，乃肝脾虚；尺部无力，属肾气虚，或肾阳虚，再结合其他三诊来断。脾虚则百病由生，而补中益气汤乃健脾益气之代表方，故应用甚广。此处所言，仅限于甘温除大热者。
5、关于气虚发热与外感发热的讨论
李东垣将内伤发热与外感表证发热截然分开，并著《内外伤辨惑论》详辨之。
若典型的外感发热，属实证；典型的内伤发热属虚证，当然不能混淆。但虚人外感而热，与纯为气虚发热者，就难以区分。我们常见体虚而外感发热者，予补中益气汤加紫苏叶或荆芥、生姜治之，其效颇彰。正虚或占八九，表邪或占一二，这种虚人外感发热能与气虚发热截然区分吗？
表证的特点之一是恶风寒，但气虚发热者亦恶风寒，所以李东垣于《内外伤辨·辨外感八风之邪》中曰：“或有饮食劳役所伤之重者，三二日间特与外伤者相似。”仅从症状而言，李东垣用了一个“特”字，强调二者特别相似。既然特相似，就难以截然区分。
从发病时间上，外感发热与内伤发热有别。内伤发热可反复发作或十天半月，或一二月发热一次；而外感发热，则感邪即热，无反复发作史。但是正虚之人易于外感，或一二月感冒发热一次，这与气虚的反复发热也难区分。
李东垣描述的气虚发热证象白虎，见“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴而不止，皮肤不任风寒而生寒热”，李东垣所治者为疫病，现在临床像这样典型的少，而以长期反复低热者多。
气虚发热的临床表现，虽与外感发热多有相似之处，但鉴别的关键在脉，脉可数，亦可浮大洪数，但按之无力者，必属正虚。正如李东垣于《内外伤辨·暑伤胃气论》中所云：“证象白虎，惟脉不长实为辨耳，误服白虎汤必死。”但是气虚外感发热者，亦可见浮大数虚之脉。所以从临床症状、发热时间及脉象三个方面，都难于将二者截然区分，治法方药上也无根本差异。李东垣所创的补中益气汤，是纯为脾虚而阴火上冲者，并无外邪。方中主要由两部分药物组成，一组是人参、黄芪、白术、甘草，健脾益气；一组是升麻、柴胡，升发脾之清阳，因脾以清阳为健，故用之。一组是当归，以和血，橘皮以防滞。然升麻、柴胡皆辛味升浮之品，既可升发脾之清阳，又兼有疏达外邪之功，纯为脾虚者可用，若气虚兼有外邪者亦可用。若外邪比重多点，则在升麻、柴胡的基础上，量加荆芥、紫苏叶、防风、羌活、生姜一二味即可。通过以上论述，可得出一个结论，就是纯虚的脾虚阴火上冲与虚人外感，在有无外邪的问题上，是难以像《内外伤辨》那样截然区分的。这样，也就扩大了补中益气汤的应用范围，纯虚者可用，正虚外感者亦可用。
关于脉大浮数者，已有气浮于外的表现，要防其脱越，此时再单纯用补中益气汤就非所宜。当在补中益气的基础上加收敛之品，如白芍、五味子、山茱萸等，或加龙骨、牡蛎以潜镇，防止正气之脱越。
本文选自《全国中医学派临床笔谈》（中国中医药出版社出版，王四平，周计春，杨阳主编 ），最终解释权归原作者所有。
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