本文分享1个OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者转为基础胰岛素强化治疗方案的病例,邀请到天津医科大学朱宪彝纪念医院内分泌科主任医师张景云进行病例点评。
天津医科大学朱宪彝纪念医院
张景云 主任
病例:本期所述病例为OAD治疗血糖仍控制不佳T2DM患者,伴有多种糖尿病并发症,将单纯OAD治疗方案转为甘精胰岛素U300联合OAD后血糖控制平稳。
病 例
病例讲述人
天津医科大学朱宪彝纪念医院
代谢科 姜振环
患者资料
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男,34岁 主诉:发现血糖升高7年,体重下降半年
现病史:患者于7年前查体时发现血糖升高,FBG7.9mmol/l,就诊于外院,经检查诊断为“2型糖尿病”,未进行药物干预治疗。于3年前因血糖控制欠佳,就诊于外院住院治疗,给予“西格列汀、⼆甲双胍、格列美脲、达格列净 ”降糖治疗,出院后继续服用3个月后,因食欲下降明显,胃肠道反应不耐受,自行停用。近半年体重下降约15公斤,于3天前就诊于我院门诊,测血糖偏高,今为进⼀步诊治⼊住我院。患者自发病以来,无发热,无视物不清,视力下降,无劳累时心前区疼痛、胸闷、憋气,无足趾疼痛、麻木、发凉、间歇性跛行。精神、食欲、睡眠可,小便正常,偶有便秘
既往史:否认脑血管病史、精神病史,否认肝炎史、结核史、疟疾史,否认手术史、外伤史、输血史、否认食物、药物过敏史。乙肝病毒携带者
个人史:生于内蒙,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史、无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史、无吸烟、饮酒史
家族史:否认家族性遗传病史。糖尿病家族史阳性,母亲患糖尿病
患者查体
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体格检查
H |
W |
BMI |
| ||
183 cm |
70 kg |
20.91kg/m |
| ||
腰围 |
臀围 |
腰臀比 |
| ||
80 cm |
90 cm |
0.88 |
| ||
T |
HR |
R |
BP | ||
164 cm |
80 次/分 |
26.67 kg/m |
130/80 mmHg |
查体:
全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形、压痛、包块,无眼睑水肿,睑结膜无苍白,眼球运动自如,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆直径约8cm,脊柱正常,生理弯曲,四肢活动自如无畸形、下肢静脉曲张、杵状指,关节活动自如,下肢无水肿,双足背动脉搏动减弱。双侧膝、跟腱反射存在,10g纤维丝足底浅感觉减退,双侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征未引出
实验室检查
空腹血糖:11.3(mmol/L)↑
HbA1c:9.1(%)↑
其它实验室检查
血脂:TG:1.8mmol/L,LDL-C:3.12mmol/L
肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能未见异常
辅助检查:
无
临床诊断
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主要诊断
-
2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变
病例特点
1.青年男性,体型偏瘦,预期寿命较长
2.胰岛功能受损,生活方式不规律
治疗目标
-
健康宣教,适度运动
-
强化降糖治疗,尽量符合生理需要,方案简便易行,低血糖风险小
治疗方案
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降糖治疗方案:
1.因单纯OAD血糖控制不佳,所以第二天改为OAD 基础胰岛素方案,基础胰岛素选用甘精胰岛素U300 qn,剂量10-14-20iu,口服药继续使用罗格列酮钠片4mg bid,维格列汀 50mg bid,第三天加用伏格列波糖 0.2mg tid
2.患者有周围神经并发症和周围血管病变,因此加用硫辛酸 0.6g qd,依帕司他 50mg tid
方案依据
OAD治疗血糖控制不佳的T2DM患者应尽早起始基础胰岛素治疗
甘精胰岛素U300平稳无峰值,操作简便,符合患者需求
起始降糖治疗经过
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■临床思考
1.T2DM患者口服药控制不佳时,应尽早启用基础胰岛素治疗。
2.基础胰岛素联合口服降糖药物,适用于明显高血糖(11. 1 mmol/L或HbA1c>9%)或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者。
3.以FPG 6.1mmol/L为目标调整剂量,甘精胰岛素U300作为理想的基础胰岛素,在不增加低血糖风险前提下,可快速实现血糖达标。
专家点评
天津医科大学朱宪彝
纪念医院
张景云 主任
本期所述病例为OAD治疗血糖控制不佳的34岁青年男性T2DM,空腹和餐后血糖均高,预期寿命长,近半年有不明原因的体重下降,同时合并有糖尿病并发症,需要加强血糖的全面管理,使FPG、PPG以及A1c尽可能达标的同时,兼顾低血糖的发生风险。治疗上应该以患者为中心,充分考虑治疗效果、经济情况、患者需求等因素。
同时,中国2型糖尿病防治指南(2020年版)对基础胰岛素的起始节点做出推荐:T2DM 患者在口服降糖药治疗下不能达标,应尽早开始胰岛素治疗,可每日1~2次,使用基础胰岛素时可以保留OAD,不必停用促泌剂[1]。因此选择基础胰岛素 OAD的治疗方案即提供了足够的疗效,也符合患者需求。
本例患者所用甘精胰岛素U300采用独特皮下储库微沉淀技术,更贴近生理胰岛素分泌入血模式,PK/PD研究结果显示,甘精胰岛素U300注射后的平均GIR曲线较德谷胰岛素更平稳,日内变异度较德谷胰岛素减少20%[2-4]。
基础胰岛素贯穿糖尿病个体化治疗全程,适宜的基础胰岛素疗效和注射体验,将大大增强患者依从性。甘精胰岛素U300拥有±3小时的注射时间窗,注射时间更灵活,且这一灵活性在EDITION1和EDITION 2亚研究中得到证实。
此外,甘精胰岛素U300所用SoloSTAR®注射笔,具有剂量精准和注射压力更小的优点,可以给患者带来更好的注射体验好,患者依从性也更好[5、6]。
总结:2型糖尿病患者的胰岛素应用是临床治疗中不可避免的“关卡”,治疗方案的制定应综合考虑患者依从性、胰岛功能和经济基础,同时患者需求也是治疗方案的重要影响因素。
本例患者的重点需求之一,即是治疗方案简单方便。甘精胰岛素U300是新一代长效基础胰岛素类似物,既能提供良好的降糖效果,也具有较低的低血糖风险,在使用上还有±3小时的时间窗口,贴合患者需求,同时剂量调整也更加灵活,方便临床运用,是糖尿病患者起始基础胰岛素时的新选择。
参考文献:
[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548.
[2] Pettus J, et al. Diabetes Metab Res Rev 2016,32(6):478-496
[3] Jonassen Ib, et al. Pharm Res 2012,29(8): 2104-2114
[4] Bailey T, et al. Diabetes Metab 2018,44(1):15-21
[5] Klonoff D, et al. J Diabetes Sci Technol 2015,10(1):125-130
[6] Pohlmeier H, et al. J Diabetes Sci Technol 2017,11(2):263-269
MAT-CN-2205014
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