心诚学院由华医心诚医生集团开办，并设立“才俊讲堂”栏目，邀请行业心血管青年才俊讲授相关课程。 首期邀请华医心诚医生集团诚邀专家孔令秋博士讲解“心肌病超声诊断”系列课程。
本期继续分享“心肌病超声诊断”系列课程第二讲《心腔扩大患者的超声诊断及鉴别诊断思路》的第二节《引起心脏扩大的原因及负荷改变引起心脏扩大时的代偿》。
华医心诚医生集团专家：引起心脏扩大的原因、负荷改变引起心脏扩大时的代偿
引起心脏扩大的原因，要么是心脏负荷过重，要么是原发性心肌损害，即所谓的心肌病。心脏负荷过重，包括前负荷过重和后负荷过重两类。
一、原发性心肌损害
① 缺血性心肌损害 可见于冠心病三支病变、长期的心肌缺血。我们没有把它定义为缺血性心肌病，因为该概念可能不是特别的严谨。
② 心肌炎和心肌病 比如扩张性心肌病、病毒性心肌炎等引起的心肌损害。
③ 心肌代谢障碍性疾病 比如糖尿病、维生素代谢障碍、维生素缺乏、心肌淀粉样变等，都可以导致心肌的损害。
二、心脏负荷过重
包括后负荷过重和前负荷过重。
（一）后负荷（压力负荷）过重
左心室和右心室后负荷过重不一样：
左心室后负荷过重高血压
主动脉瓣狭窄
右心室后负荷过重肺动脉高压
肺动脉瓣狭窄
（二）前负荷（容量负荷）过重
01心脏瓣膜关闭不全
比如主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、二尖瓣和三尖瓣关闭不全都可以导致相应的心室内的容量负荷的增加。
02左向右心分流的先心病
比如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA），这些是不一样的。
❶ ASD的患者，右室负荷过重，右房扩大、右室扩大。
❷ VSD和PDA的患者，是左心室容量负荷过重。
VSD的患者，我们平常看到的一般是左房和左室大。很多人不理解VSD也是左向右分流，它为什么左房、左室大？
因为VSD的分流发生在收缩期，此时患者的血流量多的话，并不是前负荷过重。前负荷是容量负荷，对应舒张期，是舒张期过来的血让心脏舒张末的容积变大。VSD的患者在舒张末的时候，容积是没有明显变大的，它在收缩期的时候血多了，打到肺动脉去了，那么这一部分多余的血通过肺循环以后，来到了左心，相当于左心室里面的容量负荷过重 —— 本来可能只有1L，来了0.5L分流的，就变成1.5L，所以左心室容量负荷变重，左心室扩大。
PDA也一样，PDA的分流是发生在肺动脉水平。主动脉的血直接进入肺动脉，又通过肺静脉进入左房、左室，最终引起左房和左室的扩大，所以它也是左心容量负荷过重的表现。
而ASD的患者不一样，他们是心房水平的分流。通过三尖瓣的血流比较多，导致了患者右心室容量负荷过重，所以才会引起右房和右室扩大。有的人问了，既然进入右房和右室的血，最后又回到左心，那为什么左心室容量负荷没有过重？因为这部分血，就算进入左心，它到了心房水平以后，又分流过去了。这两个心动周期间的分流量基本上变化不大，上一个心动周期分流500ml，那么过来之后的话，它还会分流500ml，不会变大也不会变小，所以左心室的容量负荷反而是稳定的。因此只会出现右心室容量负荷增加、右房右室扩大的表现。
❸ 主动脉窦瘤破入右室的话就不一样了，它是双心室容量负荷都过多。为什么？
因为主动脉窦的压力始终比右室高，所以它收缩期、舒张期都可以分流。收缩期的分流，左室容量负荷重；舒张期的分流，右室容量负荷重，所以双心室容量负荷都过重。
主动脉分流和这个不太一样，要把它给区分开，主要和分流的时间有关系。
03全身血容量增多或者循环血量增多的一些疾病
比如慢性贫血、甲亢、脚气病等，会引起两个心室容量负荷都过重。那么这种负荷过重会给心脏带来什么样的代偿？
一般来说是两种：
❶ 一种是后负荷过重的代偿，一般是心肌肥大。
心肌肥大就是心肌纤维数量不增加，但是心肌纤维增厚肥大。
即心肌细胞的数量是不变的，心肌纤维是增粗肥大的，这是后负荷增加的改变。但如果是心肌病的话，心肌纤维数量也会明显的增加。
❷ 前负荷过重的话，遵循Frank-Starling定律。
Frank-Starling定律
心脏收缩力和心输出量在一定范围内，随着心肌纤维的初长度改变而不断改变。
即开始的时候心脏可以慢慢代偿，但是代偿之后就会拉长，导致收缩力下降，反而出现扩张。
所以后负荷过重引起的心脏改变就像施瓦辛格一样，健美先生一样，肌肉是非常结实的；前负荷过重就是虚胖型的，没什么力气，当然也会变得比较大。
这是Frank-Starling定律，即心脏的前负荷增加，收缩力也慢慢增加，但是前负荷超过一定量以后，心脏收缩力达到顶点，心脏收缩力就开始慢慢下降。
Frank-Starling定律是循环系统里面非常重要的一个理论，但也有人在质疑它，比如《 西部医学》杂志在2009年发表的一篇题为《质疑Frank-Starling心脏定律》的文章。很多大人物 曾经参与了争论，华西医院的专家也有异议，并发表了《质疑“质疑Frank-Starling心脏定律”》。
Frank-Starling定律到底是否完美？它肯定有自己的缺陷，我们可以通过这种辩论看到该定律对心脏功能的影响。大家如果感兴趣，可以上网下载发表在2009年《西部医学》杂志上的两篇文章，分别是《质疑Frank-Starling心脏定律》和《质疑“质疑Frank-Starling心脏定律”》。
未完待续 敬请期待
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