作者：付茂亮 山东省东阿县人民医院
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导读：低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，然而补钠不像补钾补钙那么简单，补钠稍有不慎就有可能危及患者的生命安全，诱发各种基础疾病 和并发症，甚至导致死亡。今天就来说说临床上如何补钠。
低钠血症是怎么回事?
低钠血症是指各种原因导致血清钠低于正常范围，血钠水平＜135mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。
低钠血症如何分类
根据血渗透压与低钠血症之间关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症。根据细胞外液容量的状况又可以将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症。
按照化验室血钠水平分类：血钠130-135mmol/L为轻度低钠血症；血钠125-129mmol/L为中度低钠血症；血钠＜125mmol/L为重度低钠血症。
当血钠＞125mmol/L时，患者多不会出现低钠血症的临床表现。血钠＜125mmol/L时，会出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力的表现。血钠＜120mmol/L时，会出现凝视、共济失调、惊厥、木僵等表现。血钠＜110mmol/L时患者会出现昏睡、抽搐、昏迷的症状。
根据电解质紊乱进展速度来分：低钠血症存在＜48h为急性低钠血症；低钠血症存在≥48h为慢性低钠血症。
根据有无临床症状分类：轻度症状低钠血症、中度症状低钠血症、严重症状低钠血症。
轻度症状低钠血症：出现注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁。中度症状低钠血症：出现恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛。严重症状低钠血症：出现呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow评分≤8分)。
治疗要遵循个体化原则
低钠血症的治疗不可盲目，应根据病因、低钠血症的严重程度、发病速度快慢采取不同的处理方法。急性重症的低钠血症应紧急治疗，慢性轻症的低钠血症应慢性治疗。低钠血症的治疗强调个体化，但总的治疗措施包括：对症治疗，寻找病因，治疗原发病，祛除诱因，治疗并发症。
如何应对并发症
过快纠正低钠血症可能导致渗透性神经系统脱髓鞘疾病。
慢性低钠血症患者快速补钠后，逆转细胞内外渗透梯度，引起脑细胞脱水及萎缩，从而引起中央脑桥脱髓鞘症(图1)。临床表现：在原发病基础上，突然出现四肢弛缓性瘫痪，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼球震颤，眼球协调运动障碍，缄默，完全或不完全闭锁状态。预后差，死亡率极高，数日-数周内可以导致死亡。治疗：支持、对症治疗为主。甘露醇、速尿、大剂量激素冲击治疗、高压氧、血浆置换治疗。2007年低钠血症指南要求24小时内钠浓度增加小于10-12mmol/L，48小时内增加小于18mmol/L。
图1 渗透性神经系统脱髓鞘疾病脑部病变
低钠血症补钠的注意事项
（1）积极治疗原发病。
（2）补钠的速度不宜过快：急性低钠血症，纠正速度在每小时血钠提升1-2mmol/L为宜，急性低钠血症纠正到130mmol/L即可。慢性低钠血症，纠正速度每小时血钠提升0.5mmol/L为宜，慢性低钠血症纠正到125mmol/L以上即可。血钠提升速度：24h内浓度升高8-10mmol/L为安全速度。
（3）渗透性脱髓鞘综合征通常可以通过限制纠正低钠血症的速度来避免,即24h浓度提升＜10-12mmol/L,在48h浓度提升＜18mmol/L。但应注意此为纠正低钠血症的最大速度限度而非治疗目标。注意在纠正低钠血症的过程中谨防渗透性脱髓鞘综合征的发生。
（4）口服补钠纠正低钠最为安全，但速度相对较慢。
（5）注意同时补钾、补镁，维持酸碱平衡。
（6）补钠必须输液泵泵入。
（7）定时复查：在纠正低钠血症的过程中应每2-4h检测血钠，同时检测钾、氯、镁、钙，保持酸碱平衡。
（8）尿量突然增加＞100ml/h，提示血钠有快速增加危险，如尿量突然增加，建议每2h监测血钠。
（9）血液动力学不稳定时，遇到低钠血症，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。
（10）如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症也可能使血钠增加。
（11）补钠补入途径建议中心静脉或PICC,避免外周补入引起的外渗。
（12）补钠过程中严密监测患者生命体征变化，特别是意识的改变，及时评估。
重症患者的救治不是单纯某个系统的救治，而是全方位，立体化，纵横交错的救治。当遇到疑难病患是需要团队合作的力量，只有思想相互碰撞，不断的头脑风暴，全方位的衡量，方能制订出完善的治疗方案。病情观察，监测很重要，没有突然的病情变化，只有病情变化突然被发现。在很多疾病面前我们会变得那么渺小，那么无能为力，但是我们重症医生，仍然在不负众望，继续前行。
参考文献：
[1] 王燕,顾锋.2007年低钠血症治疗指南[J].中国实用内科杂志,2010,30(09):793-796.
[2] 王燕,顾锋.2007年低钠血症治疗指南(续)[J].中国实用内科杂志,2010,30(10):897-900.
[3] 张劭夫.2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(01):103-106.
[4] 老年患者低钠血症的诊治中国专家建议[J].中华老年医学杂志.2016,35(8):795-804.
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