无证改装的飞机遇到超低空失速，大罗神仙也难救
中国飞龙专业航空公司标志
2008年6月15日12时左右，内蒙古自治区赤峰玉龙军民合用机场，一架隶属于中国飞龙专业航空公司的运12II型轻型通用飞机（注册编号B-3841，生产编号061，1995年5月25日在哈尔滨飞机航空工业股份有限公司出厂，至事发时机龄13年，总飞行时长2141小时又2分钟，4648次起降，是一架中年机）正在进行起飞前的准备工作，该机当天执飞的是在巴林左旗进行航空物理遥感探测飞行任务（巴林左旗有铅矿和锌矿资源），登机的人数为4人，分别是责任机长、副驾驶、观察员和1名来自国土资源部航空遥感中心的技术员。在机组抵达机场之前，空军方面的加油车已经为B-3841号机加注满了1200升燃油。
赤峰玉龙机场航站楼，拍摄：249560
B-3841号机责任机长拥有6136小时的飞行经验，其中在运12上飞行了2677小时，当天他坐在右座副驾驶的位置；副驾驶拥有4767小时的飞行经验，其中在运12上飞行了1191小时，当天他坐在左座正驾驶的位置；观察员总飞行时长2173小时，没有运12飞机的执飞经验，当天他坐在驾驶舱的观察座上。所有3名飞行机组成员都持有通用飞机驾驶员执照（机长和副驾驶拥有运12机型的驾驶员执照，观察员拥有单发通用飞机的驾驶员执照），也都持有年度大体检合格证明。在当天飞行前24小时休息良好，飞行前8小时没有饮酒和服用药品的记录，身体适合飞行。
飞龙专业航空B-3841号运-12II生前遗照，拍摄：skerry
飞龙专业航空B-3841号运-12II生前遗照，拍摄：mutha
13时25分，B-3841号机顺利的从赤峰玉龙机场起飞，飞机起飞后，飞龙专业航空公司的地面指挥人员使用单边带（一种便携式电台）呼叫了B-3841号机一次，机组没有回答，看上去是联络出了问题，并不畅通。
很快B-3841号机机组也发现了这一问题，13时38分，地面指挥接到了一条来自机组观察员发来的短信：“你联系一下”（意思是让地面指挥用单边带再与机组联系）。随后地面指挥使用单边带呼叫B-3841号机，这回倒是呼叫通了，但通话质量奇差无比，话音断断续续，几乎听不出一句整句。没办法，只好继续手机短信联络。
本厂长绘制的飞龙专业航空B-3841号运-12II遥测飞机二视图
14时08分，观察员发短信给地面指挥：“告诉调度室，飞机到测区了”。随后地面指挥向玉龙机场调度室（调度室归空军管辖）汇报了飞机已到测区。之后的时间内，每隔30分钟地面指挥都会用单边带呼叫B-3841号机机组一次，虽然都能接通，但都因信号不好而构不成有效通话，只能知道飞机还在飞行（遥测飞行为超低空飞行，真高——即以实际地面为0测算的高度不会超过100米以保证遥测质量，但这种超低空飞行对于运12这种双引擎涡轮螺旋桨飞机而言有相当的危险性）。
无奈之下，地面指挥于15时45分发短信给观察员：“情况怎么样？天气还好？几点返回？”
2分钟后地面指挥得到了观察员的回复：“天气还好，你再叫一次。”随后地面指挥继续使用单边带呼叫B-3841号机数次，均没有得到回答。
16时整，地面指挥接到机场调度室的通知：地面起风了，（风速每秒）8~9米，风向较正。
随即地面指挥发短信给观察员：“飞机上的音频盒放到长波上了吗？没放听不到。地面起风了，航调问几点回来。”
一会观察员的信息回复过来，没有提及音频盒是否放到长波位，只是简单的回复“再飞一个多小时。”地面指挥又发几条短信提醒：“收到了，地面起风了”、“风没问题，风向较正”、“（风向）6点钟左右，8~9米的正风，其他气象正常”，观察员并没有回复。
16时09分的时候，地面指挥接到了B-3841号机机长的手机，根据地面指挥的事后回忆：机长抱怨了通讯信号不佳，随后地面指挥向机长通报了天气情况，并询问飞机几点能返场；机长回复大概会在17时40分返回机场，目前一切正常。
以上成了B-3841号机和地面最后的联络记录。
……
本厂长绘制的飞龙专业航空B-3841号运-12II遥测飞机细节1
本厂长绘制的飞龙专业航空B-3841号运-12II遥测飞机细节2
16时40分，地面指挥再度通过单边带呼叫机组，没有回音，再通过短信联络观察员，也没有回答。17时左右，机场收到了来自巴林左旗方面的消息，称16时20分的时候一架飞机在碧流台镇漫撒子沟村矿山沟北坡坠毁。坠毁地点位于巴林左旗政府所在的林东镇约75公里，三面环山，山高海拔700-970米不等，失事地点坐标：北纬44°20′52.8″，东经119°06′27.5″，标高海拔953米。机上4人中驾驶舱内的3人当场遇难，后舱的1人还有生命体征，已经通知消防和医护人员到场抢救（是一名在附近地里干农活的村民发现坠机，于16时31分打电话向巴林左旗公安局报警，当公安干警首先抵达坠机现场时，发现有2人——机长和观察员侧卧在距离驾驶舱左侧约2米的山坡上，1人——副驾驶斜靠在驾驶舱左座上，均已死亡；左侧机翼下部的窗口处有1人——技术员的头探出窗外，身子在舱内，尚有生命体征，身体被舱内设备和工作台卡住，无法拖拽，因此救援人员采用破拆设备将机体部分破拆后才于18时30分将人救出，用担架抬下山送入急救车，随后被紧急送到巴林左旗医院抢救，并于第二天被转往赤峰市医院进一步治疗）。
B3841号机残骸左舷
B-3841号机残骸右舷，www.119.cn
当救援人员赶到坠机现场的时候，B-3841号机的右侧的PT6A-27型涡桨发动机的还在运转中，螺旋桨还在飞速旋转……
最后救援人员在飞龙航空机械师的“电话指挥”下冒险靠近机身伸手扳动仪表板上的多个手柄和开关才在21时35分关闭了右侧的引擎（也就是说，在整个救援过程中，右侧引擎一直在旋转）。
B-3841号机赤峰空难被定义为“较大飞行事故”。
6月16日，来自民航华北地区管理局的调查组受中国民航局的委托来到坠机现场开始对事故进行调查。
B-3841号机救援现场，www.119.cn
根据现场勘查，B-3841号机的机头前部雷达罩蒙皮破损上翘外翻、电子设备舱完全损毁，驾驶舱两侧前挡风比例粉碎，仪表板上的大部分仪表损毁（由于消防救援人员在抢救时破拆驾驶舱的缘故，操纵杆已经折断方向舵脚蹬位置稍右前左右）；左、右侧引擎短舱蒙皮凹陷变形，桨叶扭曲变形或折断，左、右两侧主翼均被断成三截，左、右机翼油箱奇迹般的保持完整（这也是飞机没有爆炸的原因，要是爆炸，后舱的技术员也断没活路）；前起落架、左侧主起落架折断，机体蒙皮多处变形褶皱，只有飞机尾部基本完好。整架飞机没有修复价值，宣告报废。
调查组调阅了B-3841号机的运营纪录，发现该机的经历颇为复杂：
1995年9月至2000年9月，该机由中国航空技术进出口公司湿租到孟加拉国当做支线客机使用。
2000年9月至2005年1月，该机返回国内封存在哈尔滨平房机场，由中国飞龙通用航空公司负责维护和保养。
2005年9月至2007年4月，该机启封，被中国飞龙通用航空公司湿租给尼泊尔飞龙航空公司当做支线客机使用。
2007年4月24日该机取得中国民航适航证并取得B-3841的注册编号，同年8~12月完成地质遥测机的改装。
使用期间没有故障记录，飞机和发动机均未进行过大修（根据运12II的维修手册，该型机的大修期是4000飞行小时/6000次起降——先到为准，因此B-3841号机在未到大修标志，中小修和定检均按照规定完成，没有保留项目），在事发前也从未出现过重大损伤和重着陆事件的记录。因此飞机本身机械故障造成坠机的可能性首先被排除。
本厂长绘制的飞龙专业航空B-3841号运-12II遥测飞机细节3
本厂长绘制的飞龙专业航空B-3841号运-12II遥测飞机细节4
但是调查组在查看B-3841号机的改装记录时发现了问题：该机的地质遥测机改装由哈飞设计研究所负责方案制定，主要内容是在左右机翼翼尖安装三品航电线圈、在机尾安装磁力仪探头和高震杆，在机舱内安装两个主机柜和两个能谱晶体。改装工作由飞龙通用航空公司负责，于2007年9月至12月15日进行。
但这种改装肯定会影响飞机的气动特性，因此调查组向设计单位哈飞设计研究所和实施改装的飞龙通用航空公司提出查阅改装对飞机启动特性影响分析和试飞大纲等相关资料，但两单位均表示无法提供。
不过调查组也承认，这份改装方案早在2008年3月10日就获得了中国民航局的批准，之前还有多架运-12II进行了类似的改装，所以将飞机的坠机原因完全归结于改装上似乎也难以服众。
根据目击者的回忆，B-3841号机是直接触地坠毁的，在此之前飞机没有和任何的地面障碍物触碰过。
在普拉特·惠特尼公司技术人员的协助下，B-3841号机的两台PT6A-27型涡桨发动机残骸被分解检查，检查结果表明没有迹象表明发动机在飞机坠毁前有任何操作障碍，两台发动机在坠机前一刻表现为低功率状态，在坠机的时候不存在顺桨状态，螺旋桨是旋转的，而且是产生动力的旋转。因此引擎失效导致坠机的可能性也随之排除。
B-3841号机右侧引擎残骸
B-3841号机左侧引擎残骸
通过对从飞机残骸油箱中抽取的燃油、润滑油和液压油样品进行化验，证明B-3841号机的油品质量符合要求，因此也排除了燃油/滑油原因导致坠机的可能。
由于赤峰机场的气象资料由空军方面掌管，因此调查组没有获得当天相关的气象资料，但在事故现场劳作的目击者反映：当时我正在地里干活，天气很好，能看很远，就像现在的天气（16日的天气）。调查组观察16日的即时天气推测出15日事发时的天气为：晴天，有少许高云，无低云，能见度大于10千米，并不影响飞行。
B-3841号机装有甚高频、单边带短波电台各一部，根据通信记录，该机在从赤峰玉龙机场起飞时曾使用甚高频130兆赫频率和军方的航管员联系，在航线飞行时曾使用单边带短波电台和本公司的地面指挥联系，但信号时断时续，进入作业区后，由于飞行高度较低（不超过60米），单边带短波电台无法建立联系，被迫使用手机（通话、短信）联系，效率可想而知（驾驶舱正驾驶位边上有两部手机，驾驶舱外侧3米还发现了一部手机）。
该机所装的A100A型舱音记录器于16日下午被空运至北京民航局航空安全技术中心进行分析，但令人沮丧的是：译码出动通话记录全是尼泊尔语和英语，换句话说，没有事发时的舱音记录。而更令调查组郁闷的是：根据民航相关规定，运12型轻型飞机没有按照飞行数据记录器。
好在飞机上还有国土资源部航空遥感中心的物探设备，该设备带有GPS数据，通过对GPS数据分析表明，飞机从起飞至失事前7分钟飞行一直正常，之后飞机飞行速度开始逐步降低并缓慢向左转向，失事前3分钟转向状态加剧，失事前飞机飞行高度和速度都很低。
B-3841号机飞行轨迹末段坐标图
B-3841号机飞行轨迹末段地形图
45因此调查组得出了一个可能性分析：失事时该机的飞行高度较低（根据作业任务书的规定，本次飞行高度在100米以下），飞行速度较低，并带有一定的左坡度，存在失速的可能性，现场勘查也表明飞机坠地姿态呈典型的失速坠毁的状态，运12的飞行手册也表明，该型机若失速可产生100米的高度损失，因此在超低空作业时发生失速或者说接近失速临界值，机组没有足够的高度让飞机从失速状态下改出，最终导致飞机的坠毁，另外作业区存在一定的能导致飞行颠簸的紊流，对超低空状态下飞机的操纵有一定的负面影响（当天赤峰有8~9米/秒的东南风根据当地丘陵地貌的特点，存在产生紊流和颠簸的可能性）。这是在没有驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器状态下最合情合理的事故原因的分析，可以作为事故结论上报。
最后调查组给出了5条安全建议：
1、飞龙专业/通用航空公司在执行山区物探作业时，应该根据飞机机动性能保持足够的安全飞行高度，避免在真高200米以下飞行。
2、建议对于正常类、实用类、特技类和通勤类的通用航空飞行器上加装驾驶舱语音记录设备的硬性规定。
3、飞龙航空公司应按照批准的检查大纲对已经安装的驾驶舱语音记录器设备进行维护（飞机从尼泊尔返回后，飞龙航空一直没有对驾驶舱语音记录器进行过任何的检查和维护）。
4、飞龙航空公司应按照CCAR-91-R2第91.411条款的相关规定，在无法保持不间断陆空通讯的情况下，在作业区增设地面指挥点，保证地面和飞机的通讯时刻畅通。
5、对于对飞机性能产生较大影响的重要改装，设计制造单位必须及时修订相关适航性资料。
B-3841号机性能数据
机型：运-12II物探飞机
乘员：机组2人 载员8人
长度：14.86米
翼展：17.235米
高度：5.575米
空重：2840千克
最大起飞重量：5000千克
最大商载：1700千克
发动机：两台PT6A-27型涡桨发动机，单台功率456千瓦。
经济巡航飞行速度：250千米每小时
最大航程：1400千米
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