作者：广东省药学会 广州市第一人民医院 张好好
一、狂犬病有多恐怖？
图1.狂犬病病毒
病毒最初进入伤口时，在咬伤的肌肉组织中复制→然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统，在轴突移行→达到背根神经节，然后迅速大量增殖，侵入脊髓和整个中枢神经系统→出现狂犬病症状。
图2.狂犬病病毒入侵人体路线
人间狂犬病潜伏期从5天到数年（通常2~3个月，极少超过1年）。侵入部位越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。狂犬病的首发症状常常是发热、头痛、浑身不适。多数人可出现烦躁不安、精神恍惚、无法控制的兴奋、行为怪异；还可出现幻觉和失眠，唾液分泌明显增多。当病毒侵入到脑部控制吞咽、语言和呼吸的脑组织，可出现咽喉肌肉痉挛，患者极其痛苦。一阵微风拂过或饮水动作都可触发痉挛。因此狂犬病人会部分表现为惧风怕水。
狂犬病感染后一旦出现临床症状，病死率几乎为100%，是世界上病死率最高的传染病。狂犬病整个自然病程一般不超过5日，死因通常为咽喉肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。
二、什么动物伤害要打狂犬病疫苗？所有哺乳动物均可感染狂犬病病毒。犬科（狗、狼等）、猫科（猫等）、翼手目（蝙蝠等）易于感染。我国90%以上的人狂犬病由狗引起。
宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高，是犬疫情控制较好的北美地区的主要传染源之一。
图3.狂犬病疫苗接种
三、狂犬病暴露后怎么办？根据我国卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》，狂犬病暴露处置流程如下：
图4.狂犬病暴露后预防处置流程图
你知道吗？
清洗伤口很重要！
狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵）等敏感。1:500稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分钟内灭活病毒。彻底的伤口冲洗、消毒以及后续的外科处理，对预防狂犬病的发生，避免继发细菌感染具有重要意义。
根据国家疾控中心《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》， 狂犬病暴露后伤口的推荐处置流程为：
1、伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和有一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15min。如果条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。
2、清洗消毒：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%~0.05%）、苯扎氯铵（0.005%~0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。
3、外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少2h后，根据情况进行后续外科处置。严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。
四、从狂犬病暴露到打疫苗，多久时间内有效？根据对数千例狂犬病个案分析的文献资料，狂犬病的发病主要原因之一是，居民狂犬病预防知识，尤其是暴露后正确处理知识相当缺乏，狂犬病暴露者以农村居民为主。
误区一：对狂犬病的认识程度不足，或抱有侥幸心理，或因经济条件差未能及时处置，甚至有部分人到私人诊所购买疫苗注射。
卫生部相关规范规定：县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。必须具备相应的设备（冷链等）、应急抢救药品、人员、管理制度等。
误区二：误认为咬伤超过24h后打狂犬病疫苗就不起作用，存在超过24h就不打狂犬病疫苗的误区。
由于狂犬病特有的潜伏期，狂犬病疫苗应在暴露后应立即使用，但并未规定相应的接种时限。
另外，狂犬病疫苗并非只打一针，而是要通过1个月左右才能完成免疫，一定要严格按照时间规律接种，不可中断！目前有“5针法”和“4针法”两类疫苗，两者在效果和不良反应方面没有特别的不同。如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。
五、打狂犬病疫苗会不会过敏，需不需要皮试？根据《中国药典临床用药须知》等，狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白不需要皮试，抗狂犬病血清使用前需皮试。
狂犬病免疫制剂的不良反应a、狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
b、抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
c、狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
六、什么人不能打狂犬病疫苗？由于狂犬病是致死性疾病，因此狂犬病疫苗并没有禁忌症，根据世界卫生组织2018年狂犬病疫苗立场文件，明确孕妇及哺乳期妇女发生暴露后可以接种狂犬病疫苗，并且安全有效。孕妇的不良反应发生率和非孕妇无显著性差异。
根据狂犬病疫苗药品说明书，注射后注意事项包括：忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。
审稿专家：广东省药学会 广州市第一人民医院 彭晓青
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