周逊 肾内科主任医师
慢性肾衰，又叫慢性肾功能不全，它的治疗是一项“系统工程”，在弄清楚其病因及疾病所处阶段的前提下，需要针对具体患者制定一套长期治疗方案。一般来说，慢性肾衰的治疗方案所需药物应包括这四类：一、病因治疗的药物，如糖尿病引起的糖尿病肾病使用的降糖药；二、阻止或延缓病情进展的两大因素所使用的药物，分别为降血压与降蛋白所使用的药物，如雷公藤多甙片与沙坦或地平类降压药等；三、治疗并发症所使用的药物，如降尿酸药物的非布司他及降血钾药物的聚苯乙烯磺酸钙等；四、主要成分含有大黄的中药或中成药的一类药物，如肾衰康胶囊等。
可以这么说，只要患者不出现“状况”，包含有如上四类药物的治疗方案就可以长期执行下去而不用更换治疗方案。然而，就实际情况与具体病人而言，在整个病程中，慢性肾衰患者不出现“状况”是不可能的。而各种“状况”的出现，若不能及时解决，慢性肾衰患者的病情会加快发展。本来可以一直稳定的，或者出现病情进展；本来十数年才进展成尿毒症的患者，或许只需数年；本来数年才进展成尿毒症的患者，或许仅需一两年；或许在“一夜之间”就变成尿毒症。此时，如果还坚持原来的治疗方案，患者将会错失良机，从而造成无法挽回的损失。
那又该怎么办？治疗慢性肾衰，当出现如下五种“状况”时，就到患者更换方案的时候了，否则的话病情会快速进展成尿毒症。
1.尿蛋白一下高许多
本来患者的尿蛋白不高或不太高，可是这一次化验检查发现，尿蛋白一下高了许多，24小时尿蛋白定量从不到1.0克上升到1.0克以上，或24小时尿蛋白定量从1克多上升到2克多或3克多。这个时候就要考虑更换治疗方案了：本来一直使用的降蛋白药物可能已经无效，应根据病情改用其它药物；本来一直未使用降蛋白药物，应考虑加用降蛋白药物，如来氟米特、雷公藤多甙片及吗替麦考酚酯等。当然了，必须先排除各种诱因导致的一过性尿蛋白升高。
2.血压突然难以控制
本来治疗好好的，也一直使用降压药，患者血压达标且非常稳定。可是，近来患者的血压突然高了不少且难以控制，这个时候就要考虑更换治疗方案了。首先应调整原来一直服用的降压药。一般来说，治疗慢性肾衰竭所用的降压方案多需要“二联”药物或“三联”药物（有的甚至需要“四联”降压药）。“沙坦 地平”或“普利 地平”或“地平 洛尔”等都可作为“二联”方案来选择使用或更换药物；“沙坦 地平 洛尔”或“普利 地平 洛尔”或“地平 洛尔 利尿剂”或“沙坦 地平 唑嗪”等都可作为“三联”方案来选择使用或更换药物。总之，一定要将血压再次控制达标。
3.肌酐高与病情不符
与病情相符的血肌酐缓慢升高，一般来说是不需要更换治疗方案的。比如，在半年时间内，慢性肾脏病4期患者的血肌酐仅仅上升50μmol/L左右，这叫与病情相符的血肌酐升高。然而，在半月时间内，慢性肾脏病3a期患者的血肌酐竟然上升了50μmol/L左右，这叫与病情不符的血肌酐升高。当再出现与病情不符的血肌酐升高时，患者就应该更换治疗方案。如何更换？首先应查找血肌酐升高的原因，是与原发病之病情活动性有关的血肌酐升高？还是由于外界诱因的影响导致的血肌酐升高？根据情况，应分别采取措施，患者的血肌酐也可降至原来水平，另外，及时治疗也是关键。
4.出现了新的并发症
随着病情的进展，慢性肾衰竭的并发症会越来越多。或许本来仅有肾性高血压，后来还会出现肾性贫血、继发性高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、代谢性酸中毒及继发性甲旁亢等。此时就需要更换治疗方案，即在原来用药的基础上再加用其它相应的药物以纠正新出现的并发症。出现肾性贫血，应加用促红素或罗沙司他等治疗贫血药物；出现高尿酸血症，应加用非布司他或别嘌醇等降尿酸药物；出现高钾血症，应加用呋塞米或聚苯乙烯磺酸钙等降钾药物；出现高磷血症，应加用醋酸钙或碳酸镧等含钙或不含钙的磷结合剂；出现代谢性酸中毒，应加用碳酸氢钠等碱性药物；出现继发性甲旁亢，应加用活性维生素D或手术治疗。总之，必须纠正这些并发症。
5.同时患有其它疾病
在肾病患者中，经常流传这样一种说法“肾脏不好的人是不能使用其它药物的”，所以就会有同时患有其它疾病的肾病患者不敢用其它药物。其实，这种做法完全是错误的，有时会出现严重的后果。慢性肾衰竭患者，同时也会患有其它疾病，同样也应该积极治疗。有些药物可能还有一定的肾毒性，如果必须使用，在权衡利弊后，仍然可以考虑在原来治疗方案的基础上使用某些药物。比如患者同时合并了肺炎，头孢类抗菌素仍可选择使用，只是需要尽可能选用三代以上的头孢；再比如患者同时出现明显疼痛，需要使用止痛药，此时仍可使用解热镇痛剂，只是应尽可能小剂量并短时间使用。
结语：一般来说，当初正规医院的经治医生给慢性肾衰竭患者制定的治疗方案并没有错，疗效也很好。但是，再好的治疗方案也不可能永远可行，到需要调整或更换治疗方案的时候，患者就应该及时调整与更换，以保证远期治疗效果。
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