肺功能检查是COPD诊断的金标准，关于肺功能检查，你需要掌握这些……
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讲者丨顾宇彤教授 复旦大学附属中山医院呼吸科
来源丨医学界呼吸频道
COPD的病理生理特点
1、早期以小气道病变为主（＜2mm），逐渐影响大气道。
2、早期表现为呼气困难，晚期呼气吸气均困难。
3、早期阻塞性通气功能障碍，晚期可出现混合性通气功能障碍。
4、呼吸形式早期深而慢，晚期浅而快。
COPD常规肺功能改变
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FEV1/FVC、FEV1 ↓
FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后）可诊断COPD
根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级
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VC大于等于FVC
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FRV逐渐增加，接近压力容积曲线的高位拐点，IC逐渐减少
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DLCO减少
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VD/VT增加
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通气血流比例失调
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分流正常或增加
（点击看大图）
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COPD常规肺功能小气道功能改变
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MEFV小气道功能障碍
FEF50和FEF75实测值/预计值＜70%
FEF50/FEF75＜2.5
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MMEF正常值变异大，评判小气道功能易形成假阳性或假阴性的结果
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FEV3/FVC可能更适合评判小气道功能
慢阻肺为什么不能早期发现？
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正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二——COPD的发病初期患者常无明显不适。
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当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上。
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肺功能检查有助于早期诊断COPD。
肺功能检查是COPD诊断的金标准。
哪些病人需要做肺功能检查？
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应对有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即使没有出现呼吸困难）的患者进行肺功能检查。危险因素包括：吸烟、职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘；长期生活在雾霾地区或户外工作者；反复呼吸道感染或气道高反应性；幼年营养不良导致肺发育不好等。
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ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查。
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COPD患者每年至少随访一次肺功能。
COPD肺功能诊断标准：FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后FEV1）（排除已知特异性病理的气流阻塞性疾病如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等）。
COPD肺功能分级：
气流受限肺功能指标存在的争议
1、FEV1/FVC＜70%不是判断阻塞的绝对标准——正常低限更合理。
2、判断是否存在气流阻塞FEV3/FVC较FEV1/FVC更敏感。
3、FVC受气流流量和肺容积的双重因素影响，FEV1/VC较FEV1/FVC更能反映真实的阻塞程度，使用支气管舒张剂后判断结果更客观。
4、阻塞性和限制性通气功能障碍都可以引起VC降低，合并有限制性因素的阻塞性通气功能障碍的患者，不能简单通过测定FEV1/VC来进行判断。
5、不同预计值的使用影响结果判断。
6、FEV1并不能完全反应哮喘、COPD复杂的临床后果。
7、FEV1并不能完全预测胸部手术的临床后果。
如何评价和监测COPD患者病情？
1、常规肺功能：FEV1，IC。
2、支气管扩张试验。
3、吸入糖皮质激素试验：吸药6周-3月，按支气管扩张试验方法计算改善率。
4、动脉血气分析：FEV1＜40%pred或有呼吸衰竭、右心衰竭临床征象的病人。
如何评价COPD急性发作的严重程度？
1）若PEF<100 L/min or FEV1<1 L提示病情严重。
2）呼吸衰竭：PaO2<8.0 kPa（60mmHg）和/或 SaO2<90% 伴或不伴 PaCO2>6.7kPa（50mmHg）。
3）若PaO2<6.7 kPa（50mmHg），PaCO2>9.3 kPa（70mmHg），且 PH<7.30提示有生命危险，需立刻处理并密切监护。
COPD患者机械通气需要注意的问题
人机同步调节可遵循原则：①内源性PEEPi：给予75~85% PEEPi，COPD患者约为5~8cmH2O；②适当增加潮气量，尽可能减慢呼吸频率，延长呼气时间。
机械通气的治疗目标：①呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降；②呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降；③慢性呼衰：PaCO2纠正至代偿期水平；④氧疗目标：维持PaO2：60-70mmHg最低氧浓度；⑤关注组织氧供。
影响组织氧供的因素：①PaO2；②Hb；③心输出量。
呼吸性酸中毒的处理：①PaCO2升高，PH大于7.35，代偿可以不处理；②PaCO2升高，PH大于7.2，小于7.35，积极改善通气，不补碱；③PH小于7.2，补充NaHCO3。
患者指导
指导戒烟：戒烟是最有效和疗效经济学最佳的干预措施，可降低发展为COPD的危险。
指导呼吸锻炼：①深慢腹式缩唇呼吸，其意义为：深慢——降低呼吸功；腹式——增加呼吸效率；缩唇——加PEEP，减少气体陷闭。②气功：吸-停-呼调息，可以改善气体分布，改善通气血流比例，提高血氧分压和氧饱和度。
备注：用力肺活量质控指标（ATS）要求：①流速容量曲线显示起始及时（呼气起始容积与肺总量的差小于FVC的5%或小于150ml，或呼气达峰时间小于120ms），PEF出现尖峰，曲线平滑，呼气无中断，无咳嗽，无舌阻塞或部分阻塞咬口，呼气时间≥6秒或时间容量曲线显示呼气相平台出现持续2秒以上。②受检者至少完成3次测试，且至少2次用力肺活量（FVC）和第一秒用力肺活量（FEV1）的变异度应小于5%或150ml。
（注：本文图片来源于顾宇彤老师课件）
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