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SAPHO综合征（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨髓炎）是一种罕见的骨、关节和皮肤炎症性疾病，主要影响中年群体。其发病机制尚未明确，主要受遗传、感染和免疫等因素影响。SAPHO综合征的临床特征为主要累及前胸壁的无菌炎症性骨髓炎、骨肥厚和滑膜炎，并伴有痤疮样皮肤病和嗜中性皮肤病表现，中轴关节、骶髂关节和外周关节受累可能表现出类似于脊柱关节炎（SpA）的症状。本文将综述SAPHO综合征临床表现和治疗的最新进展，并讨论其与SpA的关系。SAPHO综合征有哪些临床表现？
皮肤表现
SAPHO综合征的皮肤表现包括痤疮样皮肤病和嗜中性皮肤病，表现为掌跖脓疱病（PPP）、严重痤疮如聚合性痤疮、暴发性痤疮或化脓性汗腺炎等。
骨关节表现
SAPHO综合征的骨关节表现高度多变，骨肥厚、滑膜炎和末端病常表现为疼痛、肿胀和压痛，最常见的骨骼受累部位是前胸壁，为标志性骨关节表现，其次是脊柱，以胸腰椎节段性受累为主，诊断的基础是骨髓炎。高达50%的患者可出现单侧骶髂关节炎，主要表现为关节邻近髂侧的侵蚀、广泛硬化和骨肥厚。约30%的患者报告外周滑膜炎，常为少关节型和非对称性。髋关节、膝关节和踝关节受累比手和脚的小关节更常见。
影像学检查及其特征
1.X线
许多SAPHO综合征的表现可在常规X线中观察到，包括骨肥厚（骨膜、皮质和骨内膜增厚）、硬化性病变、骨溶解、骨膜反应和附着体形成，但X线检测结构改变不敏感。椎体角病变、椎间盘炎等中轴病变可能与中轴型SpA疾病谱相关，这些结构异常在疾病早期的X线上无法识别，需通过MRI进行评估。外周关节炎的影像学表现包括关节间隙狭窄、关节周围骨质减少和骨侵蚀。骨膜炎是典型的影像学特征，可能与骨髓炎难以区分。
2.骨扫描
放射性核素骨扫描可显示多个受累部位的摄取增加。伴有胸锁关节受累时，成像上可出现牛头征，这是SAPHO综合征的特征之一。骨扫描可用于检查多个部位的骨骼，是更有针对性的辅助检查。不过，考虑到辐射暴露的风险，使用骨扫描需谨慎。
3.CT
CT在显示脊柱病变及其范围方面具有独特优势。一项纳入69名SAPHO综合征患者的研究表明，全脊柱CT表现包括胸椎病变、皮质侵蚀、反应性骨硬化和非边缘性韧带骨赘。与典型中轴型SpA的区别包括不同形式的韧带骨赘（非边缘性vs边缘性）和椎旁韧带骨化（前纵和节段性vs后纵和弥漫性）。
4.MRI
MRI是评估前胸和中轴骨骼受累的有效检查，可在在疾病早期检测活动性炎症病变、骨髓炎（骨髓水肿），并提供软组织数据。SAPHO综合征最常见的中轴骨骼MRI表现是反映附着点炎的椎体前角病变。MRI（T1序列）可检测结构损伤，如糜烂、骨肥厚和关节强直。但MRI也存在不足之处，除成本高、不易获得外，其成像范围相对有限，存在广泛病变的患者需进行多次检查。
5.氟代脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT
已证明FDG PET/CT检查可有效区分SAPHO综合征患者的活动性和非活动性病变，帮助排除难治性病例中的转移性疾病。目前仅用于复杂病例。
6.超声
肌骨超声是评估滑膜炎、附着点炎、外周病变和早期前胸壁炎症的诊断工具。与对照组相比，在SAPHO综合征患者的胸锁关节和外周关节中可检测到具有能量多普勒信号的滑膜炎。
SAPHO综合征如何治疗？
SAPHO综合征的主要治疗目标包括缓解关节和皮肤症状，预防骨损伤，提高生活质量。由于缺乏针对这种罕见疾病的临床试验，现有治疗缺乏循证依据，治疗选择多基于病例报告、回顾性研究和几个开放标签试验，常为超适应证用药。现认为非甾体抗炎药为一线治疗，但疗效可能有限。二线治疗药物包括抗生素、双膦酸盐和改善病情抗风湿药（DMARDs）。甲氨蝶呤是最常用的口服DMARD，但其对骨髓炎的疗效尚未明确。
有限的证据表明，秋水仙碱也是一种治疗选择，此外柳氮磺吡啶也可与其他药物联用治疗SAPHO综合征。据报道，一种磷酸二酯酶-4抑制剂阿普米司特对小部分患者有效。最近发现，托法替布可多维度改善患者的症状。值得注意的是，日本的临床医生还使用针对局部感染的疗法，无论患者有无症状，包括牙齿病变、鼻窦炎治疗和扁桃体切除术。难治性病例常用的首选治疗为生物制剂、TNF抑制剂，其次是IL-1、IL-17、IL-12/23和IL-23抑制剂。
讨论
通过对SAPHO综合征临床表现和影像学特征的回顾，研究者认为，SAPHO综合征与SpA的相似性大于差异性。支持SAPHO综合征属于SpA疾病谱的主要证据首先是皮肤相关性表现——PPP和寻常型银屑病（PV）；其次是骨关节表现，尤其是脊柱病变与SpA密切相关，SAPHO综合征可能更接近银屑病关节炎（PsA）的替代中轴型表型；另外，SAPHO综合征的病理免疫特征和治疗方案与SpA一致。但目前暂无有力证据证明SAPHO综合征属于SpA疾病谱（表1）。
表1 SAPHO和SpA疾病谱之间的相同点和不同点
参考文献：Furer, Victoriaa; Kishimoto, Mitsumasab; Tomita, Tetsuyac; Elkayam, Oria; Helliwell, Philip S.d. Pro and contra: is synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis (SAPHO) a spondyloarthritis variant?[J]. Current Opinion in Rheumatology: July 2022 - Volume 34 - Issue 4 - p 209-217. doi: 10.1097/BOR.0000000000000884
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