作者： 卫洪波 郑宗珩
文章来源：国际外科杂志,2016,43,（1）
全球结直肠癌发病率占恶性肿瘤的第三或第四位。而我国直肠癌比例仍高于结肠癌，且70％以上位于直肠中下段。通常将肿瘤下缘距肛缘8 cm的直肠癌称为低位直肠癌，而距离肛缘5 cm以下的直肠癌则称为超低位直肠癌。既往观点认为超低位直肠癌需要施行腹会阴联合直肠癌切除术(Abdomino—perineal resection，APR)。
随着直肠癌发病率的低龄化及患者生活质量要求的提高，超低位直肠癌保肛手术成为了研究热点，且保肛的同时保护排便、排尿及性功能的要求也越来越高。当今，得益于医学技术的进步、观念的革新及手术器械的发展，超低位直肠癌保肛率已超过60％。本文就超低位直肠癌保肛手术进行总结分析。
一、超低位直肠癌保肛手术方式
1、双吻合器法经腹前切除术：
双吻合器法经腹前切除术(Anterior resection，AR)又称Dixon手术，于1948年由美国医师Dixon首次施行，是直肠癌保肛手术中最常用的标准术式.根据吻合口所在位置，AR手术可分为高位前切除术(腹膜反折以上)、低位前切除术(腹膜反折以下)及超低位前切除术(肛提肌上缘与齿状线之间)。国内报道超低位前切除术后5年生存率为68．8％，局部复发率为11．8％，与国外报道结果相似，提示该术式的根治性、功能性及安全性均较好。
传统观点认为直肠癌超低位AR术的适应证为：
(1)因超低位AR遵循TME原则，需切除肿瘤远端2 cm肠管，加上吻合所需1 em肠管，因此一般适用于肿瘤下缘距齿状线约3 cm或距肛缘5 cm左右的直肠癌，确保游离后肿瘤下切缘阴性；
(2)中高分化程度的管状或乳头状腺癌；
(3)未浸透肠壁肌层，未侵犯肛门内外括约肌及肛提肌；
(4)无盆腔侧方淋巴结广泛转移。近年来，随着双吻合器技术的应用、发展及切缘观念的革新，超低位直肠癌保肛适应证得到扩展，一些术前评估无法保肛的患者，术中直肠充分游离后，可施行超低位AR术。
双吻合器技术避免了单吻合器技术所面临的直肠远侧断端荷包缝合的困难，可使吻合口位置更靠近肛侧1～2 cm，特别对于肥胖、骨盆狭窄、男性等患者优势更为明显。
因此，虽然缺乏足够的循证医学证据，但多数专家仍认为吻合器法较手工吻合方便快捷。而开腹使用的弧形切割吻合器(凯途等)及腹腔镜下使用的弧形切割吻合器(锐达等)，能够使直肠的切缘更贴近盆底。
然而，使用双吻合器法也有不足之处，当吻合口位置过低时，可能会完全切除齿状线，同时吻合钉钉合于肛缘皮肤处，导致术后肛门顽固性疼痛及控便功能不良。
2、经括约肌间手术：
经括约肌间手术(Intersphincteric resection，ISR)是在直肠内外括约肌之问，自下而上游离并切除肿瘤，只保留肛门外括约肌、耻骨直肠肌及部分肛提肌，从而在保证肿瘤根治的前提下，尽可能保留肛门功能，目前该术式逐渐得到国内外结直肠外科医师的认可。
对于该术式的选择，最重要的是肿瘤下缘距齿状线的距离。虽然有学者报道对位于齿状线上0．5一1．5 cm患者施行ISR手术，且局部复发率并无显著升高一引，但主流意见还是推荐对肿瘤下缘距齿状线2—3 cm的患者施行ISR手术。
其次，患者术前括约肌功能状态也是选择ISR的重点依据，需在术前通过临床表现、直肠指检、直肠测压等评估患者肛门括约肌功能。此外，肿瘤分化程度、肿瘤T分期、直肠周围淋巴结及远处转移情况等也是重要的评估指标。因此，目前ISR治疗超低位直肠癌的最佳适应证为：
(1)肛门外括约肌和／或耻骨直肠肌未受明显浸润；
(2)肛门括约肌功能良好；
(3)T分期；
(4)低位直肠癌，但因盆腔极度狭窄或肿瘤巨大、系膜肥厚而行前切除术无法经腹内闭合者。
3、Parks手术：
该术式由Parks率先提出并实施。手术分为腹部组及会阴组，腹部组操作同Miles术，要求必须充分游离直肠周围达肛提平面，于肿瘤下方离断直肠，后于会阴部将残余直肠黏膜剥除，近端结肠拉至直肠肛管处，将结肠断端与齿状线处肛管间断缝合。该术式最主要的并发症为吻合口瘘，且一旦发生，容易继发吻合口狭窄及控便功能下降，影响术后生活质量，目前并未得到广泛应用。
4、改良Bacon手术：
手术一般分两期进行。一期手术系切除包括肿瘤在内的直肠及部分乙状结肠，将近端乙状结肠经肛门拖出，浆膜层与肛管皮肤固定数针以防止回缩，离肛门5 cm处切断结肠；术后7～10 d，拖出的结肠与周围组织初步愈合后，施行二期手术。于直肠断端下方1 cm处切除多余结肠，将乙状结肠与直肠间断缝合。该术式存在术后结肠黏膜外翻、吻合口狭窄、控便功能不良等诸多问题，临床中仅有少数外科医师常规开展。
5、经肛门局部切除术：
即通过肛门内窥镜，行肿瘤局部切除术，手术风险及并发症发病率低，同时可良好保留肛门功能。但由于未对区域淋巴结进行清扫，有一定的复发概率，需严格选择合适病例。术前直肠超声内镜或MRI评估周围淋巴结无转移、分化程度良好的T1N。
患者可以考虑施行该术式。局部切除的原则是获得足够切缘、整块、全层切除，若术后病理结果为T1-cm2，或T2、分化程度差、切缘阳性或有脉管神经浸润等，需追加二次手术。对于T1-cm2。患者定期随访即可，而T1-cm2：患者则需根据情况采取个体化治疗方案。
二、超低位直肠癌手术的观念革新
1、手术切缘观念革新：
全直肠系膜切除 足够手术切缘 区域淋巴结清扫是施行超低位直肠癌手术的基本原则。1982年，Heald等。提出全直肠系膜切除术(Totalmesorectal excision，TME)概念，直肠癌手术局部复发率显著下降，保肛手术成功率及术后5年生存率明显提高，已成为中低位直肠癌手术的金标准。
然而，关于TME手术“足够手术切缘”的定义，仍然没有定论。基于病理专家Williams提出的“直肠癌远端侵犯5 cm’’原则及手术器械技术的限制，传统观点认为距肛缘7～8 cm以下的直肠癌需行APR手术。
然而，后续的病理学研究证实，直肠癌向远侧肠壁浸润生长的概率较低，远端手术切缘2 cm是足够的，并成为直肠癌手术的金标准。
此后，Heald和Karanjia又提出多数超低位直肠癌患者向远侧肠壁浸润生长距离小于1 cm，并提出远切缘1 cm已足够的观点。Bujko等对纳入超过5000例直肠癌患者的17项研究进行分析发现，远切缘<1 cm的患者，局部复发率及总体生存率与远切缘>l cm的患者相比，差异没有统计学意义。
近年来，有学者试图证实更短远切缘也是足够安全的，他们研究发现，与远切缘>l cm的患者相比，远切缘略小于1 cm时，吻合口复发率并无明显增加。然而，有不少学者持反对意见，他们认为远切缘距离>8 mm的患者吻合口局部复发率显著低于≤8 mm的患者。
目前2 cm仍是远切缘安全的金标准。然而，结合当前研究现状及我们中心的体会，笔者认为对于部分超低位直肠癌，如肿瘤体积小、分化程度好、分期较早及新辅助放化疗效果明显的患者，能达到2 cm远切缘固然是安全的，但1 cm同样是可以接受的，也是安全的。对于远切缘距离在1 cm左右的患者，可以采用术中冰冻病理检测，若切缘阳性，需考虑行APR手术。
2、盆腔自主神经保护观念革新：
由于术中盆腔自主神经损伤，直肠癌，特别是低位及超低位直肠癌患者，术后排尿及性功能障碍发病率很高，规范的保留盆腔自主神经(Pelvic autonomicnerve preservation，PANP)的直肠癌手术有利于降低这一并发症发病率。
然而，目前PANP手术直肠前方走行平面存在争议，争议的焦点在于Denonvilliers筋膜是否应该切除。传统观念认为De—nonvilliers筋膜是直肠固有筋膜的一部分，术中应予以一并切除。
我们近年来的尸体解剖研究发现，Denonvilliers筋膜覆盖在精囊腺和前列腺被膜表面，在精囊腺后方较为游离，而在前列腺尖部与直肠尿道肌筋膜粘连致密，钝性分离困难；Denonvilli—ers筋膜将精囊和前列腺被膜与直肠系膜之间的间隙分为前列腺后间隙和直肠前间隙。
与国内外学者观点类似，我们认为后者与直肠后间隙属于直肠系膜外间隙，即同属于第一间隙，也就是TME应该走行的间隙。此外，盆腔血管神经束的泌尿生殖器官分支走行于Denonvilliers筋膜外侧部，紧贴精囊和前列腺外缘，进入Denonvilliers筋膜前方，切除该筋膜容易损伤下腹下丛，导致排尿及性功能障碍。
因此，我们主张对T㈠期直肠癌或位于直肠侧后壁，无淋巴结转移的肿瘤，施行PANP手术应完整保留Denonvilliers筋膜，初步临床实践证实，可有效降低排尿及性功能障碍发病率。然而，保留Denonvilliers筋膜是否会导致局部复发率的升高，仍有待更多前瞻性大型临床研究证实。
参考文献【略】
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