关笑婵，战略支援部队特色医学中心（原306医院），药学部
医研部医学科普中心 编辑
国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）的数据显示，约1/6的母亲在孕期处于高血糖状态。妊娠合并糖尿病包括DIP（diabetes in pregnancy）和GDM（gestational diabetes mellitus），其中DIP可能在孕前已确诊或妊娠期首次被诊断为糖尿病，GDM为妊娠期糖尿病。孕期高血糖的准妈妈当中，约有84%为GDM。为缓解GDM带来的健康负担，2015年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，简称FIGO）根据近年的循证医学证据更新了GDM诊断、治疗和管理的指南。
一、GDM的风险
妊娠期糖尿病筛查已经是孕妈妈检查的常规项目，那么GDM到底会带来哪些风险呢？首先对于GDM孕妈妈来说孕期并发症会增加，包括发生酮症酸中毒、难产、妊娠期高血压（包括先兆子痫）、随后发展的2型糖尿病，甚至增加了胚胎异常发育、流产等风险。而对于新生儿来说疾病发病率也明显增加，包括巨大儿症、低血糖症、红细胞增多症、高胆红素血症等。
二、GDM诊断
多年来，针对GDM的诊断方法和标准一致存在争议。我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）》的诊断标准为：对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行75 g OGGT，空腹、服糖后1小时（h）和2小时（h）血糖界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，其中任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
表1 各指南妊娠期高血糖分类和诊断标准
注：FIGO：国际妇产科联盟；DIP：糖尿病合并妊娠；GDM：妊娠期糖尿病；FPG：空腹血糖；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；WHO：世界卫生组织；ADA：美国糖尿病学会；GCT：葡萄糖负荷试验
三、GDM管理
1. 血糖管理。我国指南推荐新诊断高血糖的孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日通过自我血糖监测SMBG（self-monitoring of blood glucose）监测血糖7次。包括三餐前30 min、三餐后2 h和夜间血糖。FIGO指南建议孕妇高血糖患者每天监测血糖3~4次，1周内可转换监测时间（空腹1次，餐后2~3次，选择餐后1 h或2 h）。血糖控制目标如下：FPG＜5.3 mmol/L、1 h＜7.8 mmol/L、2 h＜6.7 mmol/L；分娩时血糖4.0~7.0 mmol/L。
2. 体重管理。肥胖不仅给大众的健康带来不良影响，而且增加不良妊娠结局的发生，研究表明控制体重有利于维持孕期正常血糖水平，因此FIGO建议：所有孕妇在孕期适当控制体重增长，推荐患有糖尿病的超重/肥胖妇女在孕前减轻体重。
表2 妊娠期间体重增长建议
四、GDM治疗
1. 饮食治疗。研究发现，70%~85%的GDM妇女可以单纯采用生活方式的改变来控制GDM。孕期每日＜1500 kcal的能量摄入会增加发生酮症的风险，且酮症的发生对孕妇和胎儿都会产生不利影响。建议孕早期应保证不低于1500 kcal/d，妊娠晚期不低于1800 kcal/d。同时，FIGO建议每日碳水化合物占摄入总热量的35%~45%，且碳水化合物不少于175 g。为了更好地控制血糖水平，应将碳水化合物适当分配在3次正餐及2~4次加餐中（晚上加餐有助于预防夜间酮症的发生）。
碳水化合物含量较高的食物包括：(a) 面点：馒头、包子、面条、面包、饼干、麻薯等；(b) 谷物：米饭、高粱、麦子、薏米、糯米等；(c) 根茎蔬菜：芋头、马铃薯、红薯、白薯、山药、板栗等；(d) 水果：香蕉、荔枝 、葡萄等；(e) 零食：糖果、巧克力、含糖饮料等。
2. 运动治疗。运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是妊娠期合并糖尿病的综合治疗措施之一。具有GDM的妇女可以通过30 min的运动降低血糖水平（高达1.3 mmol/L）。最近的一项分析表明，孕妇运动对GDM的发展有轻微的保护作用。我国指南推荐餐后进行低至中等强度的有氧运动，运动的时间可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇，每周3~4次。FIGO则建议每天锻炼30 min，可选择餐后快走或上臂锻炼10 min；孕前进行体育锻炼的孕妇，鼓励孕后坚持锻炼。
3. 药物治疗。大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先应用胰岛素控制血糖。孕期的生理学改变意味着需要不断调整胰岛素的剂量以适应不断变化的需求，并且更加强调频繁SMBG的重要性。我国指南指出，孕期可选择超短效胰岛素类似物如门冬胰岛素，或短效、中效以及长效胰岛素，长效胰岛素类似物中地特胰岛素也已经被批准用于妊娠期。但由于怀孕期间胰岛素管理及血糖控制的复杂性，建议GDM孕妇到多学科共同管理的医疗中心进行治疗。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但是这两种药物均可通过胎盘，两种药物长期的安全性数据暂时缺乏，所以均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的适应症中。
GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。一项前瞻性研究表明，健康的饮食方式可以让GDM患者产后糖尿病风险明显降低。孕期及产后体重的增加可导致不良围产结局增加，同时使GDM患者更早发展为2型糖尿病。此外，FIGO指南认为母乳喂养有助于预防儿童肥胖、2型糖尿病等并发症，且有助于减轻孕产后体重，中国指南也指出母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且降低子代发生糖尿病的风险下降。
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