出品 | 搜狐健康
作者 | 吴施楠
编辑 | 袁月
随着各地新冠感染人数不断增加，重症高峰也将抵达。现阶段，重症预防与救治已经成为疫情防控首要工作。为给临床决策提供依据，促进规范化诊疗，提高患者救治水平，北京协和医院于12月26日发布了《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022年12月版）》（以下简称，《方案》）。
《方案》明确了新冠病毒感染的分级，判断新冠重症和危重症的标准。同时，针对新冠“明星药”的应用指征、用法用量等，给出了详细介绍，并回答了一些公众关注的常见问题。
搜狐健康将《方案》中受到普遍关注的内容摘编如下。
如何判断新冠重症和危重症？
（1）发生重症和危重症的高危因素：
虽然所有年龄段的人都有感染新冠和发生重症的风险，但是以下人员重症风险高，需要特别关注：
▲年龄≥65岁（也有指南认为≥60岁）
▲养老机构居住人员
▲未接种疫苗
▲患有慢性疾病（心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖症等）
▲各种形式的免疫抑制人群(肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等)
▲其他：肝病、妊娠等
（2）重症及危重症的预警：
▲出现严重肺部表现的患者常在症状出现后第2周内发展为危重症，需要警惕。
▲出现以下情况需要考虑病情加重可能：低氧血症加重或吸氧需求增加；呼吸困难症状加重；炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；淋巴细胞计数进行性下降；肺部影像学迅速进展。
门诊新冠病毒感染患者的管理
表1 门诊新冠病毒感染患者的治疗推荐
（1）门诊如何管理合并肺炎的普通型/非重症患者？
部分轻症患者也可以出现肺炎表现，但如果没有其他重症的表现或危险因素，并不一定预示不良预后。出现肺炎的影像表现而无其他危重症因素并不构成住院指征。对于没有危险因素的人群（比如既往健康的年轻人群）不建议常规进行CT检查，但建议密切监测指氧，这部分患者也不建议常规加用激素。如监测指氧等指标发现转为重症，按重症患者处理。
（2）哪些门诊病人要考虑行抗病毒治疗？
▲以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：
✔ 65岁以上（不考虑危险因素和疫苗情况，也有指南推荐≥60岁）；
✔ 有中重度免疫抑制（不考虑疫苗情况）；
✔ 多种重症危险因素（不考虑年龄或疫苗情况）；
✔ 未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；
▲以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无危重症风险因素。
（3）如何合理使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）？
▲应用指征：
✔ 奈玛特韦/利托那韦推荐用于有可能发展为重症/危重症的的轻症人群（无低氧），可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。
▲用法用量：
✔ 肾功能正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次共5天
✔ eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg每日2次共5天
✔ eGFR<30mL/min：不推荐使用
▲相互作用：
✔ 需要特别注意该药物和其他药物的互相作用，推荐使用网络工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）除外药物合并使用禁忌；
✔ 以呼吸科常用药物为例：
▷ 禁止合用：沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、吗丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑仑。
▷可以合用：福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、罗拉
（4） 如何合理使用阿兹夫定？
我国第九版诊疗方案纳入阿兹夫定治疗普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者。用法为空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。
（5）合并肺炎的非重症患者是否使用激素治疗？
▲不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，由主诊医师根据患者的具体情况决定。
▲如果氧合下降或吸氧需求上升的部分门诊患者可以使用地塞米松或者其他剂型的激素。
▲如使用激素，需要密切随访病情变化和不良反应。
▲诱发哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相应指南使用激素。
妊娠合并新冠病毒感染时有何注意事项？
（1）充分的氧气支持：
当孕妇的SpO2低于95%时，一般就需要吸氧，以适应妊娠期间氧气需求的生理变化，并确保向胎儿提供足够的氧。
（2）积极针对性治疗：
▲怀孕的患者是新冠特异性治疗的候选者，特别是未接种疫苗或合并其他疾病的孕妇。
▲Paxlovid、瑞德西韦，或在症状出现后尽快开始的对流行变异有效的单克隆抗体疗法是妊娠患者的首选药物，可以在充分知情下使用。Molnupiravir 在孕妇中可能会引起胎儿胎盘毒性，不作为首选。
2、患者和医务人员如何进行防护？
如果阳性患者能够耐受，应佩戴外科口罩以控制感染性飞沫播散。临床医师应穿戴适当的个人防护装备(PPE)，进行气管插管、拔管、支气管镜、吸痰、雾化、高流量吸氧、无创通气以及手动辅助通气时要格外注意。即使曾患新冠病毒感染，也建议临床医师在工作中至少穿戴好防护服、手套、N95口罩以及面屏，同时高度注意手卫生。
3、如何理解复阳和再次感染问题？
从新冠疫情之初，就有康复后核酸再次阳性的报道。病毒RNA排出的持续时间可能因年龄和疾病严重程度而不同。对于免疫功能正常，临床情况好转，核酸一度转阴的患者，再次检出病毒RNA不一定表明存在活动性感染。
一般将距初次感染90天以后再次被检测到的新冠病毒核酸阳性称为“再次感染”，即患者完全康复后再次被感染。已有研究表明，毒株变异虽然可能引起免疫逃逸，但初次感染仍可在4-6个月内提供相当大的保护力，相比于初次感染，再次感染人群出现住院、重症或死亡的比例显著下降。核酸阳性为再感染的特征包括：新发症状符合新冠，与前次感染间隔较长，病毒RNA水平高(如Ct值<33)。
一般认为感染后3个月内可以不接种下一次疫苗。
4、核酸检测的Ct值如何解读？
循环阈值(cycle threshold, Ct)是指RT-PCR检测时将病毒RNA扩增至可检出水平所需的循环数。因此，Ct值可提示样本中病毒RNA的相对水平，Ct值越低说明病毒水平越高。对于症状消退10日或更长时间后RT-PCR检测仍为阳性的患者，暂无标准治疗方法。但此类患者的传染性通常较低，尤其是先前病情为轻中度，也无免疫功能受损。因此，推荐多数患者采用症状和时间为标准的解除隔离条件。
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