慢性萎缩性胃炎共分两种类型——A型和B型，我们国家较为常见的是以胃窦部灶性萎缩为主的B型——多灶萎缩性胃炎，但主要表现在胃体部萎缩的A型——自身免疫性胃炎也不能轻视。以前临床发病率和内镜诊断率较低，但我们发现，胃体萎缩在中老年患者当中时有发现。今天就谈谈自身免疫性胃炎，下面，先跟大家分享一个病例。
1.真实病例患者69岁，老年男性，2016年04月18日初诊。
主诉：胃脘隐痛、痞塞3年余。
伴随症状：
①纳呆；
②嗳气频作，声音响亮；
③口干甚、舌体烧灼感，甚至夜间能够被渴醒；
④大便干。
舌脉：脉细滑，舌暗红，无苔。
辅助检查：
| 电子胃镜 | 慢性萎缩性胃炎。 |
| 病理活检 | （胃角、体小弯）黏膜中度慢性炎伴轻度急性炎，部分呈中-重度萎缩性炎伴重度肠化。（胃窦）黏膜中度慢性炎。 |
| 自身免疫性肝病检测 | 抗核抗体（IgG型） → （ ）抗胃壁细胞抗体PCA→1:3200（正常值＜1:100） |
| 贫血检测 | VB12 329pg/ml（180-914）叶酸 14.37ng/ml（3.10-19.9） |
| 人胃蛋白酶原检测 | PGI 27.1（ ≥ 70ng/ml）PGII 26.3PGR 1.0304 （ ≥ 3.0） |
西医诊断：自身免疫性胃炎（AIG）
中医诊断：胃痞 肝胃阴虚证
当时患者前来就诊时，除胃部症状外，我印象最深的就是他对“口干”的叙述，饮不解渴，同时伴有舌体烧灼感，尤其是夜间口渴难耐，频频饮水，也无法缓解口干口渴症状。结合其症状及相关辅助检查，最后诊断为自身免疫性胃炎。
自身免疫性胃炎又称A型慢性萎缩性胃炎。有关慢性萎缩性胃炎，通过前面的讲解，相信大家已经有了一定的了解，主要指的是胃黏膜上皮固有腺体的萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，或伴化生、或不典型增生为特征的一类消化系统疾病。根据其发病机制的不同分为A型和B型。
胃的生理特点主要包括胃的运动及其分泌功能。前者主要依靠胃的肌肉运动，从而使胃内容物有规律地排空；后者通过胃黏膜的泌酸腺分泌胃酸、胃蛋白酶原和黏液等物质促进食物的消化。胃底腺分布于胃底和胃体，由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞和内分泌细胞组成。其中壁细胞是泌酸腺体之一，主要分泌胃酸和内因子。胃酸，主要促进食物消化；内因子是壁细胞分泌的糖蛋白，维生素B12是造血原料，两者结合，于肠道吸收后，可完成机体造血。主细胞分泌胃蛋白酶原。
而自身免疫性胃炎问题就发生在这一环节。由于各种有害因素引起胃黏膜损伤，激发体内免疫反应，继而人体免疫细胞及抗体对壁细胞和内因子发出攻击，导致其分泌胃酸及造血功能发生严重障碍，从而出现口干、食欲不振、恶性贫血等表现。
3.自身免疫性胃炎常见表现？
虽然自身免疫性胃炎临床表现缺乏特异性，但通过该病人的症状及上述机制，我们可以大致总结出以下常见表现[1]：
（1）上腹部饱胀感、食欲不振——胃酸分泌减少，消化不良；
（2）头晕、心悸、乏力等——贫血相关症状；
（3）肢体感觉异常、下肢深感觉缺失、步履不稳定、肢体摇晃、动作迟缓、准确性变差等，常就诊于神经科——维生素B12缺乏相关神经症状；
（4）有关口渴、口干症状，主因粘液分泌减少而出现干燥症状。而中医认为本病多从“虚”论治，临床上多见脾胃虚弱、气阴不足、肝胃阴虚证等，口干、口渴可因脾胃气虚失于运化，致津液化生不足所致。
4.自身免疫性胃炎的诊断除上述临床表现外，如何确诊自身免疫性胃炎？相信大家通过该患者所做的辅助检查，已经有所了解，下面我们再详细介绍下这些检查。
（1）电子胃镜及胃黏膜活组织检查——作为慢性萎缩性胃炎诊断的金标准，可根据胃黏膜尤其是胃体粘膜萎缩的程度有效判断病情轻重。但仅仅依靠两者诊断自身免疫性胃炎尚存在一定局限性；
（2）人胃蛋白酶原、胃泌素——两者可适用于检测不同类型的慢性萎缩性胃炎。由于胃蛋白酶原和胃泌素均为正常胃粘膜细胞分泌，其水平高低反映了不同部位胃粘膜的形态和功能，故随着萎缩性胃炎的加重，正常腺体功能逐渐丧失，使得其合成、分泌受到影响[2]，因而通过对其检测可间接了解胃粘膜萎缩的程度。
（3）贫血检测——由于本病多并发恶性贫血，故检测贫血对于确定预后显得尤为重要。①可先通过血常规检测，确认三系有无偏低（红细胞系、白细胞系、血小板系），一般恶性贫血多见三系细胞均低，尤以红细胞为甚；本型贫血多属于大细胞性贫血，故平均红细胞体积MCV多高于正常值；②确认贫血后，可通过叶酸、维生素B12检测进一步明确病因，是否为胃黏膜萎缩，内因子缺乏所致维生素B12吸收障碍型贫血；
（4）免疫学检测——进一步明确是否为免疫因素所致发病，检测结果多提示壁细胞抗体（PCA）、内因子抗体（IFA）阳性。
①抗幽门螺杆菌治疗——目前对Hp根除率较高的是以质子泵抑制剂（例如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等）或铋剂 2种抗生素为主的三联疗法方案；
②加强黏膜的营养与保护——硫糖铝、果胶铋等是当今加强胃黏膜营养的主要药物；
③维生素B12替代治疗——为预防恶性贫血和神经系统病变的发生，需适时补充维生素B12，目前我国公认的治疗方案：前2周每天肌肉注射维生素B12 100ug， 以补充体内储存量，以后每周注射2次；贫血纠正后，改为每月肌肉注射1次（ 100ug），维持终身；对于隐性恶性贫血患者，亦须定期给予维生素B12治 疗。
6. 中医对本病的认识
通过长期的临床观察与对比研究，结合症状及辅助检查，我发现，本病病机以本虚标实为主，其虚主要见于脾胃气阴两虚，肝胃阴虚；实证者多夹气滞、痰饮、湿热、瘀毒等。故治疗上多以泄肝和胃，益气生津为主。故当时给该患者所用处方，即是以一贯煎为底方，佐以益气生津之品。临床上常见两种证型，其具体诊治如下：
-
肝胃阴虚
临床表现：胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，食欲不振，脘腹胀满，舌红少津，脉细弱或虚弦。
治法：滋肝益胃，补气养阴。
方药加减：生地黄，北沙参，麦冬，枸杞子，当归，川楝子，乌梅，白芍，酸枣仁，五味子。
-
气阴两虚兼血瘀
临床表现：病程日久，迁延不愈，多见胃脘作胀，口干、烦渴引饮，乏力，食欲不振，形体消瘦，心烦，舌质紫黯，甚则有瘀斑，脉涩不利。
治法：益气养阴，活血花淤。
方药加减：太子参、白术、黄精、乌梅、蒲公英、丹参、半枝莲、山药、白芍、白花蛇舌草、炙甘草、三七粉(冲)。
7. 日常调护由于本病属于慢性萎缩性胃炎的一种，故日常调护与慢性萎缩性胃炎大致相同，但亦有其特殊之处。
（1）避免相关危险因素的侵袭：
① 幽门螺杆菌感染（Hp）：是慢性萎缩性胃炎的常见病因，可同样加重自身免疫性胃炎的病情，其感染程度与胃黏膜严重程度呈正相关。国外学者通过对萎缩性胃炎患者长期随访发现，根除Hp后，患者萎缩和肠化较之前有显著下降。故而对于Hp感染所致萎缩性胃炎患者应及早行根除Hp治疗；
② 情绪因素：慢性萎缩性胃炎与情绪状态密切相关。情绪致病，尤以肝脾关系最为密切。肝调畅情志，情绪抑郁或焦虑，可致肝气郁结，克伐脾土，影响脾胃气机之升降，而表现为食欲不振、脘腹胀满、上腹部疼痛等症状；
③ 生活因素：如饮食不当、长期嗜烟酒、滥用药物等，损伤胃黏膜，破坏黏膜防御屏障，易受外界不利因素侵袭；
④ 对于怀疑因自身免疫所致慢性萎缩性胃炎患者，可通过上述所提到的各项检查以进一步筛查；由于自身免疫性胃炎所引发的并发症较多，例如恶性贫血等，故应积极治疗，定期检查，防止出现其他系统病变；
（2）针对诸多危险因素，我们建议：
-
由于幽门螺杆菌感染患者可能出现反酸、烧心、胃痛及口臭等症状，故有上述症状者可通过13C或14C尿素呼气试验以明确是否感染；已感染者应积极治疗的同时，注意与家人分餐，减少外出饮食，平时勤换牙具，保持口腔卫生，养成良好的生活习惯；
-
情志上，注意休息，放松心情；由于肝和脾胃关系密切，故消化系统疾病多与情志有关，门诊上许多病人反映症状加重多在焦虑、抑郁、发怒、压力增大后，故情志调畅尤为重要。
-
饮食上，应避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒。胆汁反流的病人应减少油腻、油炸食品的摄入；三餐尽量做到定时定量，饮食规律；针对本病，我们再次为大家推荐养生保健的蔬菜水果搭配，可酌情服用；
-
益胃南瓜盅
主治：胃痞—气阴两虚证
病机：自身免疫型胃炎多见本型，主因先天禀赋不足，后天失养而致，脾为水谷之海，气血生化之源，若素体脾胃虚弱，生化乏源，脾胃气机升降失司，可见食欲不振、脘腹胀满、乏力、头晕、恶心、呕吐等；后天无以养先天，而见肾水不足，肾精亏虚，日久可致烦渴、口干、消瘦等。
组成：西芹、杏鲍菇、西兰花、茶树菇、南瓜、樱桃萝卜、干蘑菇、白糖
功效：滋阴益气，养阴生津
加减变化：脾肾同病，阴损及阳者可加入胡萝卜。
方义分析：西芹甘凉入胃，益胃生津，杏鲍菇味甘性平，益气入脾胃，二者合用益脾胃之气阴，西兰花甘凉，滋补脾肾兼以清热解渴，茶树菇甘温，补脾益气，南瓜甘温，补脾益气，养阴宜胃，金水共生，樱桃萝卜甘凉，降气通腑，调畅气机，干蘑菇补益脾胃。
补充：本方中加有白糖，故糖尿病患者可酌情服用；因脾虚失于升清而致腹泻者，可去樱桃萝卜，以防脾虚下陷，病情改变。
-
红绿沙拉
主治：胃痞-燥热伤津证
病机：本型多在气阴两虚基础之上，饮食不加节制，过服辛辣炙煿之品，致使脾胃津伤，燥热内生，故见烦渴引饮，消谷善饥。胃火炽盛，中土不健，消谷不化，水谷精微既乏源泉又失输布，机体失于充养，可见日渐消瘦、乏力、头晕、心悸等。
组成：番茄、黄瓜、生菜、罗莎绿、香芹、香菜
功效：清热生津，调补脾胃
加减变化：大便秘结者可加大白菜
方义分析：番茄、黄瓜性甘味寒，入脾、胃二经，二者生津止渴、清热除烦，可清胃之烦热，生菜、罗莎绿清热利五脏，进一步清胃之燥热，香芹健胃利小便，可使热邪从小便而出，同时益津护胃，使寒性之菜无碍胃损脾之忧，香菜可为其他菜品增香，同时兼顾养胃。
补充：该菜适用于有大便秘结、四肢乏力、消谷善饥、烦渴引饮等症的燥热伤津型胃痞者，对于其他证型患者不适宜。
参考文献
[1]田珂,王晶桐.自身免疫性胃炎诊治进展[J].胃肠病学,2010, 15(9):515-517.
[2]胡丽波,谢津璧,万坚,等.血清胃蛋白酶原及胃泌素在胃部疾病中的表达及意义[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,24(3):281-283.
微信搜索公众号消化科李志红大夫，了解更多中医科普知识。
预约李志红医生会诊，请到李志红医生头条号主页底部导航会诊申请。
,
