患者某A，女性，今年47岁，于2021年12月曾查左肺上叶靶扫描，显示左上叶混合磨玻璃结节，此后于2022年5月复查，找我看时，我建议其手术干预为宜。我们来瞧瞧这个病例的决策与治疗过程。
先来看她的胸部CT图像资料：
先看平扫5毫米层厚的：
5毫米平扫上只有一个层面可见，即红色圈起来这处，病灶是磨玻璃密度，而且邻近叶裂处，与下叶支气管及心脏距离均较近，中间有点状高密度
再来看薄层的：
病灶出现
密度不均，有偏高密度的成分
病灶轮廓稍糊
此层瘤肺边界较清
上图见病灶瘤肺边界清，很像恶性范畴的结节
病灶靠斜裂很近，仅不足5毫米，且邻近下叶支气管
边缘部分密度略淡
再看靶扫描的图像：
红色示病灶，整体轮廓较清；粉色示有实性成分；紫色示病灶边缘毛糙，似见毛刺样征；蓝色示斜裂；黄色箭头示下叶支气管管腔。说明与病灶的关系，相距是如此的近。
病灶为混合磨玻璃，上图标注了病灶轮廓清、实性成分、下叶支气管腔以及斜裂
似见灶内实性成分以及小空泡征，边缘不平有毛刺样征；另示叶裂与下叶支气管管腔
砖色箭头示浅分叶征；表面是不平的，有细毛刺样征；有实性点状密度增高，整体轮廓与瘤肺边界清；与下叶支气管关系密切邻近。
病灶与下叶支气管壁距离不足半公分，手术时真的要特别仔细与担心
病灶边缘部分密度稍低
病灶与下叶支气管的距离 ，所以手术时解剖游离都要特别小心
病灶混杂密度，紫色箭头示病灶表面不平，有棘突或毛刺样征；绿色箭头示有明显磨玻璃成分；黄色箭头示下叶支气管；粉色箭头示实性成分。
病灶密度杂乱不均，有实性成分
黄色箭头示病灶邻近或灶内细支气管扩张贬壁显得有点僵硬
密度不均，轮廓清楚，内部有点状高密度，叶裂及下叶支气管关系距离均近
病灶轮廓清，瘤肺边界清楚
中间有空泡征（天蓝色箭头），表面有细毛刺征（紫色箭头）
病灶瘤肺边界清
灶内血管进入以及发出小分支并穿行（桔色箭头），磨玻璃病灶轮廓清楚
血管进入以及灶内血管穿行，磨玻璃成分边界清
血管穿行，瘤肺边界清
上图见血管贯穿病灶，并见灶内血管边实性成分
病灶有小空腔征（黄色箭头）；局部边缘有细毛刺样征（紫色箭头）；灶内实性成分（粉色箭头）；瘤肺边界与轮廓清楚（红色箭头）
与2021年12月时的对比：
病灶最明显层面，大小与密度相仿
此层面形态密度变化不大
这层面似乎略显膨胀性高了一点点，内部仍是点状高密度
上图层面似乎略有增大，但也不是完全吻合的同一角度，存在误差或层面差异的可能性。但至少这个病灶是混合磨玻璃结节，灶内血管进入及穿行，瘤肺边界清，随访无吸收好转。
影像印象：
左上叶舌段混合磨玻璃结节，持续存在，密度不均杂乱，有分叶征、毛刺征、血管进入与穿行、瘤肺边界与轮廓清楚、随访似乎略有进展，至少没有好转。要考虑肿瘤范畴的病灶，以微浸润性腺癌可能性较大，不能除外浸润性腺癌的贴壁型。由于与斜裂以及下叶支气管距离过近，继续随访存在进展风险，而且近期手术可争取舌段切除；如果增大进展后，手术难度与播及胸膜腔的风险会增高，基本考虑至少微浸润性腺癌的混合磨玻璃结节还是早点手术干预为妥。
临床决策：
这个病灶位置有些恼人，一般游离斜裂分开上叶与下叶之间，由于病灶离斜裂过近，还难说有破损或没有被保证足够切缘的情况下切除的可能性。为了明确病灶与邻近血管与支气管等结构的关系，我们建议其做了术前三维重建。得到以下的影像信息：
黑色圆形的是表示病灶的位置，它在上叶舌段，但距离下叶非常近
上图蓝色箭头示上叶支气管开口，桔色箭头示下叶支气管开口，病灶在舌段支气管开口与下叶支气管开口之间，距离上似乎离下叶支气管更近
上图紫色箭头示上叶固有段范围；桔色短箭头示上舌段；黄色箭头示下叶支气管；蓝色箭头示左上叶支气管；黑色箭头示下叶范围。可见肿瘤位于下舌段（此处肺组织未显示），夹在这点夹缝中，距离下叶血管支气管结构很近的。
上图未显示整体舌段，绿色箭头所示为固有段；黑色箭头所示为下叶；黄色箭头示下叶支气管；蓝色箭头示上叶舌段支气管；紫色箭头示上叶固有段支气管。可见如果做舌段切除，肺门部要非常细心解剖，要游离到舌段支气管很靠根部的地方，再将舌段提起来才能将病灶完整切除。
上图蓝色箭头示下叶支气管；桔色示下叶的肺动脉，黑色圆形球状的是病灶所在的位置，几乎要贴着下叶的支气管与血管游离才行。
红色箭头示固有段；黑色箭头示下叶；蓝色箭头示下叶支气管；桔色箭头示下叶肺动脉，可见关系是如此密切。
这是为了显示舌段与邻近肺段的关系，病灶是完全在舌段内的。
上图显示了固有段的支气管与血管分支情况，它与舌段之间的关系。对于术中相关结构的辨认非常有帮助，有术前的三维重建，术中才敢离断相应的脉管结构。
从术前三维重建的信息来看，舌段切除能完全切除肿瘤，但手术时斜裂的解剖与游离要到舌段支气管根部、下叶支气管壁与叶间动脉壁近乎裸化，并要在舌段动脉与舌段支气管离断后，向上牵拉足够距离，才能保证病灶的完整切除。所以手术操作要细致，解剖游离要到位，而且动任需轻柔，因为肿瘤离斜裂近，拉扯容易导致病灶裸露出来，从而带来种植转移的风险。
治疗结果：
手术：
单孔胸腔镜下左肺上叶舌段切除术
大体标本上见病灶距切缘近（已经是斜裂部位），如果游离的稍不足，可能就会切缘不足或遗留在体内。病灶表面有毛刺（浸润性生长）；中间的空泡像是扩张的细支气管，病灶质较硬，切面灰白。
病理结果：
病理出来是原位癌，我也想着术后石蜡会升级。但没有，仍是原位癌。
感悟：
其实我一直反对过度使用肺段切除的技术，因为一是治疗效果在磨玻璃结节中与楔切没有区别，但费用与复杂程度明显高于楔切；二是许多位于外周能楔切的部位的，楔切损失的肺功能更少；三是手术时间、机体创伤、并发症发生率等均会比楔形切除高，只是它更符合指南规范的要求而已。但肺段切除仍是不可或缺的，就如此例，这样的位置根本无法楔形切除，切叶显然又太可惜了，精准的肺段切除才是最合理的。这种位置的段切，术前的三维重建与规划显得比较重要，是一定要做的。此外，切出来是原位癌，是不是反推回去可以不开刀？那是有风险的，因为我们前面讲了，它有密度不均、血管进入与穿行、分叶与毛刺等恶性特征，一般来说，是至少微浸润性腺癌的，病理原位是运气好。我们开不开刀不能按最后结果的病理来反推，而是风险程度如何，开不不开的利弊比较如何。
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