前两天，医院里碰到了王大爷的儿子，原来王大爷因为再次发生脑梗死住院了。王大爷是我曾经管过的一个病人，是一个倔强的老头子。去年因为脑梗死住院，当时比较幸运，出院的时候，几乎没有遗留后遗症。多次劝他戒烟，否则可能再次发作脑梗。王大爷就是不相信，称自己抽烟50多年，身体一直很好。没想到这次不幸被言中，再次脑梗了。这次症状更严重，偏瘫了，说话也不利索了。
脑梗死是很可怕的疾病，具有高发病率、高致残、高死亡率、高复发的特点。脑梗病人再次发作的风险是正常人的9倍，我国脑梗死复发率全球最高，大约17.7%的脑梗患者会再次发作脑梗。反复脑梗，后遗症必然会越来越重，如何避免脑梗再次发作呢？今天陈大夫就谈一谈这个话题。
根据发病机理的不同，脑梗死主要有三种不同的类型：分别是脑血栓形成，脑栓塞以及血流动力学改变导致的脑梗死。其中前两种是最主要的，占80%以上。也是我们讨论的重点。
- 脑血栓形成，也就是在动脉斑块的基础上，斑块破裂，导致血栓形成，堵塞脑动脉导致的脑梗死。这种类型其实和急性心肌梗死的发病机理是类似的。
- 脑栓塞，指的是身体其他部位形成的血栓，跟着血流来到大脑，堵塞了脑动脉。栓子最主要的来源是心脏，最常见的疾病就是房颤，这种类型的脑梗死也叫做心源性的脑梗死。
不管是脑血栓形成还是脑塞栓，真正的病因没有去除，疾病就有可能会复发。比如在高血压、吸烟、高血脂这些危险因素的作用下，动脉斑块形成。斑块有可能不止一个地方有，第一次脑梗死可能是一个地方的斑块破裂了；第二次脑梗可能是其他地方的斑块破裂了，也有可能是原来的地方斑块破裂。脑栓塞也是同样的道理，房颤患者可以形成一次血栓，就有可能再次形成血栓堵塞脑动脉。
同样一个人，发作多次脑梗死，大脑组织的损伤肯定比发作一次脑梗死的严重，这样一来症状肯定也是更加严重，死亡的可能性也是增加。当然，有些人可能发作了两次脑梗，但是症状都不严重，当然也是有可能的。可能运气比较好，两次脑梗死的范围都不大。但是，并不是每一个人运气都那么好，也并不是每一次运气都那么好。
因此，不要以为发作过一次脑梗就不会复发了。要做好二级预防，防止脑梗死的复发。可以从以下几个方面入手：
一、坚持干预脑梗死的危险因素脑梗死的危险因素包括可干预和不可干预，不可干预指的是年龄、种族、遗传、性别这些没办法纠正的因素。需要坚持预防的是可干预的危险因素，不管是发生过脑梗或者还没有发生过脑梗死，只要存在这些危险因素，都要重视，做出应对。
1、高血压
- 高血压是导致脑卒中（包括脑梗死和脑出血）最重要的危险因素。脑梗死患者里面，70%都是有高血压的。国内外大量的研究证实，控制血压能够显著地降低脑卒中的复发几率。
- 高血压患者，至少将血压控制在140/90mmHg以下。
2、糖尿病
- 糖尿病或者糖尿病前期是脑梗死患者复发或者死亡的独立危险因素。据统计，在脑梗死患者中，60%-70%的患者存在糖尿病或者糖尿病前期。在我国，脑梗死患者糖尿病的患病率高达45.8%。
- 建议对糖尿病前期或者糖尿病患者进行生活方式干预和药物治疗，将糖化血红蛋白控制在7.0%以下。
3、脂代谢异常
- 胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇被认为是导致斑块最主要的原因。降低胆固醇能够减少脑梗死的发生、复发以及死亡率。
4、高同型半胱氨酸
伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高的高血压，叫做“H型高血压”。我国高血压患者中伴有同型半胱氨酸升高的比例高达75%。
- 我国脑卒中（包括脑梗死和脑出血）的发病率每万人在25人左右，而冠心病发病率每万人在5人左右。在国外，这个趋势恰恰相反。有研究认为，我国脑卒中发病率高的原因是高同型半胱氨酸导致的。
- 有研究发现，高同型半胱氨酸升高5umol/L，脑卒中的风险升高59%；高同型半胱氨酸降低3umol/L，脑卒中的风险降低24%。
- 脑梗死患者，如果伴有同型半胱氨酸的升高，可以服用叶酸片进行降低同型半胱氨酸。
5、颈动脉狭窄
- 颈动脉位于颈部，左右各有一条，供应大脑2/3的血液。颈动脉斑块会导致脑梗死。研究表明，颈动脉狭窄程度在50%-99%，2-3年内脑梗死发生率1%-3.4%，10年内脑梗死发生率9.3%；15年内脑梗死发生率16.6%。
- 现在人生活好了，对健康的要求更高，体检的人多了，检查出颈动脉斑块的人很多。发现颈动脉斑块，可以服用一段时间的他汀类药物（比如半年），如果斑块比较小，有一部分患者斑块是可以消失的。
- 对于颈动脉斑块高危患者（狭窄＞70%，预期寿命＞5年），可以考虑行颈动脉内膜切除术。
6、其他因素
- 脑梗死的危险因素还有很多，比如肥胖、高尿酸、吸烟、过量饮酒等，这些危险因素都是需要避免的。
1、抗血小板药物
- 抗血小板药物是预防非心源性脑梗死复发的基石，建议长期服用阿司匹林，如果阿司匹林不耐受的，可以服用氯吡格雷。
2、他汀类药物
- 他汀类药物是预防非心源性脑梗死的另一个基石。他汀类药物有降脂、稳定斑块的作用，降脂的靶点是低密度脂蛋白，建议将低密度脂蛋白降低到1.8mmol/L以下。
3、房颤患者进行抗凝治疗
房颤导致的脑梗死占心源性脑梗死的50%，属于脑栓塞的范畴。房颤导致的脑梗死患者在急性期后（一般在3个月之后）需要进行抗凝治疗，防止心房再次产生血栓，造成脑梗死。
- 抗凝治疗需要服用抗凝药，目前使用的抗凝药有华法林和新型口服抗凝药（OAC）。两者各有优缺点。
- 华法林的优点是价格便宜，效果也不差，而且历史悠久，比较熟悉。缺点是使用华法林需要控制INR在2-3之间，需要经常监测凝血功能。另外，华法林容易受到药物及食物的影响。
- 新型口服抗凝药包括利伐沙班、达比加群等，优点是效果好，不需要监测INR，而且出血的不良反应也比华法林要低。缺点是价格比较贵。
心房血栓
服用了抗凝药物，并不等于永远不会出现脑梗死，只是脑梗死的风险降低而已。对于那些使用抗凝药物之后，依然发生脑梗的，首先要看药物有没有吃到位，比如服用华法林，INR有没有在2-3之间。如果INR达标了，依然脑梗了。或者有些人不适合使用抗凝药的，可以考虑进行左心耳封堵术。
- 左心耳是左心房里面最容易长血栓的地方，心房血栓90%都在左心耳。左心耳封堵术是近年来的新技术，可以有效预防90%的脑梗死。
左心耳封堵术
4、其他药物
- 另外，有高血压的要使用降压药物，糖尿病的使用降糖药物治疗。
（一）戒烟限酒
1、戒烟
- 吸烟不仅会促进斑块的产生，而且会导致动脉粥样斑块不稳定，斑块一破裂，脑梗就形成了。吸烟者脑梗死风险是不吸烟者的2倍。
- 另外，二手烟的危害也不容小觑。长期的二手烟暴露，脑梗死的风险会增加1.82倍。
2、戒酒
- 最新研究表明，只要是喝酒，不管量多量少，必然会对健康产生不利影响。大量饮酒或者过量饮酒会导致血压升高。而限制饮酒可以降低血压，对于高血压患者来说，减少酒精摄入67%，收缩压可以下降3mmHg，舒张压可以下降2mmHg。因此，脑梗死患者最好把酒戒掉
（二）合理膳食
1、低盐饮食
- 盐吃太多会导致血压升高，这也是我国高血压人数多的原因。我国居民平均食盐每天摄入10.5克，WHO推荐每天食盐的用量是6克以内。
- 因此，脑梗死患者要吃得清淡一些。尤其像咸菜、腌制品、火腿这些高盐的加工食品尽量少吃。另外，做菜的时候，少放盐，可以使用定量的盐勺。
2、低脂低糖饮食
- 肥胖、糖尿病的患者更加要注意低脂低糖饮食。多吃一些新鲜蔬菜、富含纤维素的谷物，植物来源的蛋白质，减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入。糖尿病患者适当吃一些水果也是有利于血糖控制的（每天控制在1斤水果以内）。
（三）适当的锻炼
- 研究表明，与缺乏运动的人相比，体力活动可以降低脑梗死死亡风险27%。脑梗死患者，如果后遗症比较轻的，应该坚持中等强度的运动。运动时间每周最好达到5天，每次30-45分钟。
（四）规律的作息
- 尽量每天在相同的时间休息，比如每天晚上11点睡觉。不能今天10点睡觉，明天1点睡觉，这样容易打乱体内的生物钟，对血压控制不利。
（五）情绪的管理
- 脑梗之后很容易造成情绪低落，有的甚至出现抑郁症。特别是有些中年人，脑梗的年龄比较轻，无法接受这个事实。患者自己要勇敢面对，做好康复，二级预防，防治再次脑梗。家里人也要给予支持鼓励。
- 对于脑梗死，要慎重，不能掉以轻心。坚持做到预防危险因素，坚持健康的生活方式，坚持正确的药物治疗，只有这样才能减少脑梗死的复发。
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