提到ST段抬高，我们会首先想到急性心梗的特征性心电图改变——ST段弓背向上型抬高。临床上，除了急性心梗以外，还有很多心血管疾病甚至其他系统疾病也可能导致ST段抬高。
急性心肌梗死
损伤区导联上ST段常呈弓背向上抬高，与T波连续形成单向曲线；随后，直立的T波开始倒置并逐渐加深，形成坏死性的Q波；损伤型的ST段抬高和缺血型T波倒置可并存。（特点：弓背向上、动态演变）
图1 急性心梗超急性损伤期
图2 前间壁心梗
室壁瘤
室壁运动异常导致胸前导联ST段抬高，振幅多＜0.5 mV；对应导联ST段压低，一个或多个胸导联QRS波呈rsR’型。一般认为心肌梗死后ST段大于0.3 mv超过半个月以上则提示室壁瘤形成。与急性期心肌梗死的区别主要是无动态演变。
此外，心肌转移性肿瘤也可出现类似心肌梗死的ST段抬高。
图3 广泛前壁心肌梗死后形成左室室壁瘤，前壁导联ST段抬高伴随V4异常Q波
变异型心绞痛
亦称为Prinzmetal心绞痛，冠脉痉挛导致心肌缺血、损伤，出现损伤区导联ST段抬高0.2 mV以上，最高可达1.5 mV以上，大约半数患者对应导联ST段下降；ST段抬高导联的T波高耸，两支对称，波顶变尖，呈急性心内膜下心肌缺血的动态特征；QRS时间延长至90～120 ms，振幅增大；QT或QTc正常或缩短；可见缺血性QRS、ST、T或QT电交替。通常持续时间较短，若痉挛时间过长可导致心肌梗死。
图4
Takotsubo心肌病
心电图表现为ST段抬高，典型为胸前导联ST段抬高，部分病例下壁或侧壁导联也可出现ST段抬高；可有T波异常，多为T波倒置；还可出现病理性Q波。
图5
急性心包炎
ST段弥漫性弓背向下抬高（一般不超过5 mm），aVR导联ST段压低；II导联中的ST段抬高幅度高于III导联，III、aVL导联ST段均有抬高；可见PR段压低，T波普遍倒置或低平，QRS波低电压，无异常Q波，无动态演变，常伴窦性心动过速。
图6
急性心肌炎
可导致弥漫性ST段抬高，可能呈弓背向上，甚至呈单向曲线。暴发性心肌炎可出现ST段抬高和病理性Q波，酷似心肌梗死。心肌酶谱变化不同于急性心肌梗死，峰值持续时间较长。
图7 暴发型心肌炎患儿心电图，窦性心律，除aVR外，各导联可见QRS波群及ST-T呈2：1电交替，I、II、aVF、V5导联ST段呈弓背向上型抬高0.05~0.8 mV，T波直立与ST段融合形成单向曲线，抬高程度呈2：1交替出现；III、aVL、V3与ST段抬高0.6~1.2 mV，与压低0.1~0.2 mV的交替，T波直立与低平或倒置交替；aVR、V1 ST段压低0.2~0.4 mV，T波直立
心脏手术后心肌损伤
可出现心包与心肌损伤引起的ST段抬高，持续一周左右ST段恢复正常。
图8 心脏手术后心肌损伤
左心室肥厚
可表现为V1-V3导联ST段凹形抬高；V1-V3导联S波越深，右胸导联ST段抬高程度越明显，可达0.5 mV以上；V4-V6导联ST段下降。
图9 左心室肥厚患者心电图，孤立性的V1、V2导联ST段抬高
左束支传导阻滞
V1-V3导联ST段凹形抬高，S波或QS波越深ST段抬高程度越明显；ST段方向与QRS主波相反，QRS时限大于0.12 s；T波高耸，ST-T改变持续存在。
图10
早期复极
心室除极尚未结束，部分心室肌开始复极化。胸前导联的ST段抬高，凹面向上，V4导联最明显；II导联的ST段抬高幅度大于III导联，III导联和aVL导联的ST段方向一致；aVR导联可有对应性ST段压低；J点抬高有切迹（0.2 mV左右，最高可达1.0 mV以上），T波直立高耸；PR段轻度压低（心房组织早期复极），但幅度小于心包炎；QRS振幅增高但时限变短，起始部缓慢，下降段快速。没有动态改变。
图11
图12
Brugada综合征
右胸导联ST段抬高，呈下斜型、马鞍型或混合型抬高，一般局限于V1、V2导联；ST段抬高起始于R或R'波顶部，并出现T波倒置；对应导联无ST段压低，伴或不伴有束支传导阻滞，无动态演变过程，Q-T间期正常。
图13 Brugada波的三种类型
图14 Brugada综合征患者心电图，右胸导联（V1、V2）QRS波群增宽合并右束支传导阻滞及ST段抬高
高钾血症
右胸导联、aVR导联ST段抬高，多为下斜型；其它心电图特征包括宽大QRS波、T波高尖呈帐篷状、P波低平或消失。
图15 第1-7列分别为高钾血症、左束支传导阻滞、左心室肥厚、Brugada综合征、急性心包炎和急性前间壁心肌梗死（第6、7列）
低体温
低温时心电图出现Osborn波，位于QRS波和ST段连接处，凸面与QRS波同向，持续一定时间，呈圆顶型或驼峰状。Osborn波与心肌梗死ST段抬高的区别是，前者有低温的病因，波形抬高主要在R波降支和ST段起始部，不出现异常Q波。
图16
迷走神经张力增高
ST段呈上斜型抬高，肢体导联不超过0.2 mV，胸导联不超过0.25 mV；T波振幅增高，前肢长，后肢短；基本心律较慢，多为窦缓；心率越慢，ST段抬高越明显，心率增快时ST段抬高不明显；多次复查心电图，ST-T形态不变。
图17
心脏电复律
心前区经胸腔直流电复律患者可出现短暂的ST段抬高。心电图表现为ST段显著升高，往往超过10 mm，但仅仅持续1～2分钟。
图18 经胸电复律（↑所示为电复律）
肺栓塞
心电图特征包括右胸导联T波倒置；前间壁和下壁导联ST段抬高伴T波倒置；S1Q3T3；完全性或不完全性右束支传导阻滞；窦性心动过速等。
图19
正常ST段抬高
超过90％的健康年轻男性1个或多个胸前导联的ST段抬高达3 mm（范围1～3 mm），在V2导联更常见；S波越深，ST段抬高越明显；这种抬高的ST段是凹形的，而急性心梗（接近60%的病例）的ST段抬高通常是凸型的；同时还会伴轻度的PR段压低，这与心包炎的心电图是有区别的。
在男性中，ST段抬高的发生率随着年龄增长而逐渐下降，在≥75岁的男性中有大约30%会有ST段抬高。而女性中有20%存在ST段抬高（至少1 mm），且不受年龄影响。
图20
正常变异
V3-V5导联ST段抬高呈拱形，T波倒置；多数正常变异QT间期较短。
图21
致心律失常性右室心肌病
右胸导联ST段下斜型抬高，起点往往是R’顶端；半数患者右胸导联T波倒置，胸前导联T波倒置范围与右心室增大程度呈正比。特征性的Epsilon波，有助于早期识别无症状患者。
某些致心律失常性右室心肌病心电图表现与Brugada综合征相似，两者之间往往难以鉴别。
颅内出血
包括蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等，可出现弥漫性ST段抬高。
图22 74岁蛛网膜下腔出血患者，A.入院时正常心电图，B.入院第3天，蛛网膜下腔出血时的心电图，C.入院第4天心电图，D.入院第5天心电图
其他
主动脉瓣关闭不全：左室舒张负荷增重，V4-V6导联出现窄Q波、R波增高、ST段轻度抬高、T波增高。
气胸：心电图可出现V1-V4导联呈QS型，ST段轻度抬高或r波进展不良。
急性胰腺炎等急腹症：可出现I、aVL及胸前导联ST段抬高。
技术伪差：心电图机“线性响应”伪差可致弓背向上的ST段抬高，易发生于基线位置过低时，将基线调整到记录纸中位时，ST段抬高的伪差消失。
此外，主动脉夹层、预激综合征等疾病也可能出现ST段抬高。心电图ST段抬高的疾病这么多，我们需要仔细分析ST段抬高的形状、幅度以及抬高的导联，观察心电图动态变化，并结合患者的临床特点和心肌酶学、超声心动图等辅助检查做出诊断。
参考资料：
[1] Steven Lome. 50 Cardiology Pimp Questions. healio. March 5, 2014
[2] 胸前导联ST段抬高：5个病例，原因各不同. 医脉通. 2017-02-28
[3] 卢喜烈. ST段抬高的临床意义.临床心电学杂志. 2005,3: 164-165.
[4] 卢冬喜, 等. ST段抬高的鉴别诊断. 中国误诊学杂志. 2008,8(23): 5559-5560.
[5] 施翔翔, 等. 心电图ST段抬高发生机制与临床意义. 中国循证心血管医学杂志. 2011,3(5): 398-399.
[6] 张文博, 郭继鸿, 马建群（译）. 心电图解析-从病理生理到临床应用. 天津科技翻译出版有限公司. 2016.
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