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深挖“烂脸”背后的真相！
病例简介
患者，男，15岁学生，因“腰背部疼痛3月余，再发加重1天”入院。
患者3月前无明显诱因出现腰背部疼痛，夜间较重，无明显活动受限、晨僵、外周关节受累、口腔及生殖器溃疡、腹痛腹泻、发热畏寒，未予重视及诊治。
1天前患者开始出现发热，体温最高37.8℃，腰骶部、胸前疼痛明显，再次至我院住院治疗。
既往史：患者3月前开始出现颜面部严重痤疮，曾服用异维A酸软胶囊及外用药治疗，痤疮好转。
查体：颜面可见暗红色丘疹，丘疹顶部有小脓疱，部分炎症后瘢痕，未见掌跖脓疱，胸骨柄压痛，双侧4字征、直腿抬高试验阴性，双侧骶髂关节叩痛阴性。
实验室检查：
（1）血常规 超敏CRP：WBC 9.9×109/L，CRP 57.9mg/L；ESR 61mm/h；降钙素原（PCT） 0.47ng/ml；血红蛋白（HGB） 126g/L；
肝肾功能、肌酸激酶、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、HLA-B27、免疫球蛋白、补体、传染性指标、尿常规等均无特殊；
巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA、结核杆菌T细胞检测均为阴性。
（2）全身骨显像：胸骨、双侧锁骨、第11胸椎、右侧第6前肋局部骨代谢活跃。
（3）PET-CT：双侧胸骨锁骨端、双侧第一肋、胸骨柄及胸骨体边缘、胸11椎体前缘骨质硬化：双侧胸锁关节、双侧第1胸肋关节及双侧2-5肋软骨处FDG代谢不同程度增高，提示SAPHO综合征。
最后，医生下了诊断：滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎（SAPHO综合征）
SAPHO综合征指临床上表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎的综合征。最早被引起注意是在1961年，之后间断地有病例报道，但主要集中于欧洲。
法国医生Chamot等在综述了85例病例后，于1987年首次提出了SAPHO综合征这个概念。本病病因尚不明确，病变常累及皮肤、骨和关节，病程呈迁延性，临床上以间断复发和缓解为特点，好发于青中年，皮肤病变具有特征性，包括掌跖脓疱、脓疱性银屑病、聚集性痤疮、暴发性痤疮及化脓性汗腺炎等。
SAPHO综合征是一个疾病谱，它涵盖了50多种病名。部分患者骨关节病变晚于皮肤病变出现，这对于临床诊断是一个很大的挑战。因此，提高临床医生对SAPHO综合征特征性的皮肤表现及影像学表现的认识，对疾病的误诊和漏诊有很大的益处。
1 SAPHO综合征的诊断
SAPHO综合征是以皮肤病变和骨关节病变为特征，一般任何年龄段均可发生。
1 临床表现
•皮肤病变：20%~60%患者有皮肤病变表现，掌跖脓疱病是SAPHO综合征最常见的皮肤特征之一，表现为掌跖部位慢性复发性的无菌性小脓疱，伴有角化、鳞屑。痤疮和银屑病炎皮损也是常见的皮肤表现。其他罕见皮肤表现有Sweet综合征和坏疽样脓皮病炎皮损，皮肤病变可发生在骨关节改变之前、同时或之后。
•骨关节病变：主要包括滑膜炎、骨肥厚和骨炎，通常起病隐匿，主要表现为疼痛、肿胀伴或不伴晨僵，在疾病早期偶尔可见骨溶解。
▌ 发病部位与年龄有关
•儿童和青少年以长骨干骺端为主，其次是脊柱、锁骨。
•成人主要累及前上胸壁、其次是脊柱和骨盆。长病程可导致骨肥厚、融合，压迫神经血管结构，引起上胸壁及上肢疼痛、水肿，即“胸口综合征”，胸肋锁骨区的骨硬化和骨肥厚较具有特征性。
2 实验室检查
SAPHO综合征血清学检查无明显特异性指标。红细胞沉降率、CRP等非特异性炎症指标处于正常水平或略有升高，HLA-B27、ANA大多为阴性。
影像学检查具有特异性，是发现SAPHO综合征合并骨关节病变的重要依据，包括X线、超声、CT、MRI、PET-CT等。本病的主要影像学表现为骨肥厚和骨炎，是受累骨皮质和髓腔的慢性炎症反应表现。骨肥厚以慢性骨膜反应和皮质增厚导致骨肥大为特点，骨炎通常表现为骨硬化，具有高度特异性。ECT扫描有助于显示骨内的异常代谢活动，早期发现病变，示踪剂在胸肋锁区浓聚呈牛角状，称“牛头征”，为本病高度特征性表现。
3 诊断标准
SAPHO综合征的诊断标准在提出后不断地进行了修改，2003年美国风湿病学会（ACR）的Kahn诊断标准如下图。即使明确了诊断标准，但是临床诊断仍非常困难的，只有约1/4患者骨关节病变与皮肤病特征同时出现。
2 看图识病——
SAPHO综合征特征性表现
1 特征性皮肤病变
典型的皮肤病变为掌跖脓疱疮和痤疮，皮肤病变可与骨关节病变同时或晚于骨关节病变数年甚至数十年出现，但仅约55%SAPHO综合征患者在整个病程中出现皮肤病变。
1、掌跖脓疱疮通常表现为聚集性痤疮、暴发性痤疮和化脓性汗腺炎，表现为手掌多发性无菌性脓疱混合黄棕色斑点。
2、银屑病。
3、严重痤疮包括聚集性痤疮、暴发性痤疮、化脓性汗腺炎。
A与B为掌跖脓疱疮；C：银屑病累及指甲；D：严重痤疮
2 特征性骨病变
SAPHO综合征骨病变以胸-肋-锁关节受累的前胸壁综合征为主，其次为脊柱及骶髂关节受累；主要表现为前上胸壁对称性疼痛，锁骨和肩关节活动受累，腰背痛或腰背活动受限。
2%胸-肋-锁关节受累：骨扫描提示双侧胸锁关节、双侧第一前肋、胸骨示踪剂异常浓聚，胸锁关节“牛头征”（图2b），为SAPHO综合征的典型影像学表现。
a：前后位核素骨显像提示双侧胸锁关节、胸骨、脊柱、骶骨和双侧骶髂关节摄取增加；
b：双侧胸锁关节和胸骨柄内摄取增加（牛头征）
2%脊柱受累脊柱是SAPHO第二常见的受累部位，以胸椎最为多见，其次为腰椎，最后为颈椎。五种特征性表现为非特异性椎间盘炎、椎角病变、溶骨性改变、椎旁骨化及椎体骨质硬化。
▌ 2%骶骨及骶髂关节受累
c：骶骨（箭头）异常信号，提示骨髓水肿；
d：双侧骶髂关节周围异常信号，左侧关节（箭头）的髂侧信号更严重，提示有骶髂关节炎和骨髓水肿
3 SAPHO综合征的治疗
关于本病的治疗目前尚无指南，主要是以改善症状为主的经验性治疗。有学者认为SAPHO综合征可归于血清阴性脊柱关节炎范畴，所以治疗上多参照血清阴性脊柱关节炎的治疗策略。
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs在控制骨关节症状方面效果较好，是治疗本病的一线选择，但通常对多数慢性疼痛患者效果不佳。
2.糖皮质激素：起效快，适用于病情重或对NSAIDs不耐受的患者。然而，长期使用激素可加重银屑病皮损。建议对难治性患者，可考虑短期使用激素。
3.抗生素：病变部位活检培养阳性的患者，也可予以抗生素，如阿奇霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、克林霉素。
4.使用传统DMARDs药物但NSAIDs效果不佳时可加用DMARDs。甲氨蝶呤是DMARDs中的首选，其他包括柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、羟氯喹、来氟米特，也有报道发现秋水仙碱、降钙素、干扰素-α、维生素D的衍生物有效。
5.双磷酸盐静脉注射：双磷酸盐可促进一部分对NSAIDs难治性患者的长期缓解，适用于脊柱受累患者。
6.生物制剂：针对常规药物无效或难治性的SAPHO病例，可考虑TNF-α抑制剂，如英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗。
7.小分子靶向药物：若各种药物治疗均无效，可考虑用于SAPHO综合征。
总结：
SAPHO综合征是一种相对少见的异质性疾病，临床表现多样。临床上风湿科医生与皮肤科医生很难明确诊断本病。因此，本文通过提高临床医生对SAPHO综合征的认识，早期诊断、早期治疗以提高患者的疾病预后。
参考文献：
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[2]Himuro H,Kurata S,Nagata S,et al.Imaging features in patients with SAPHO/CRMO:a pictorial review[J].Jpn J Radiol,2020,38(7):622-629.
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本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：木易
本文审核：陈新鹏 副主任医师
责任编辑：CiCi
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