作者：李子海 等来源：CardiothoracicSurgery国际上应用TNM(tumor node metastasis)分期选择 NSCLC治疗方法,并对预后进行评估目前手术后的病理分 期仍是临床指导NSCLC治疗和判断其预后的最可靠依据, 其中病理N分期(pN分期)是NSCLC患者术后关键的预后 因素但由于目前存在淋巴结采样、病理检查不彻底等原 因,导致总体pN分期质量偏低,也是导致目前NSCLC患 者术后生存期差异的重要原因因此系统性淋巴结清 扫对于精确的术后分期及预后判断尤为重要目前关于淋 巴结转移的研究主要围绕于在术中系统性纵隔淋巴结(N2 站)的清扫,但是肺内淋巴结(N1站)的清扫少有报道,本文 将对肺内淋巴结清扫的相关研究做一综述 ，现在小编就来说说关于小细胞肺癌trt治疗?下面内容希望能帮助到你，我们来一起看看吧!
小细胞肺癌trt治疗
作者：李子海 等来源：CardiothoracicSurgery
国际上应用TNM(tumor node metastasis)分期选择 NSCLC治疗方法,并对预后进行评估。目前手术后的病理分 期仍是临床指导NSCLC治疗和判断其预后的最可靠依据, 其中病理N分期(pN分期)是NSCLC患者术后关键的预后 因素。但由于目前存在淋巴结采样、病理检查不彻底等原 因,导致总体pN分期质量偏低,也是导致目前NSCLC患 者术后生存期差异的重要原因。因此系统性淋巴结清 扫对于精确的术后分期及预后判断尤为重要。目前关于淋 巴结转移的研究主要围绕于在术中系统性纵隔淋巴结(N2 站)的清扫,但是肺内淋巴结(N1站)的清扫少有报道,本文 将对肺内淋巴结清扫的相关研究做一综述。
肺内淋巴结(N1)清扫的现状及临床意义
最新的IASLC肺癌淋巴结分布图中N1站淋巴结依旧按照解剖结构被划分为10—14组,其中10组为肺门淋巴 结,1 1组为肺叶问支气管周淋巴结,12组为肺叶支气管远心 端淋巴结,13组为肺段支气管周淋巴结,14组为肺亚段支气 管周淋巴结。国际肺癌研究学会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)第七版NSCLC分期系统表 明,术后pN0期NSCLC患者5年生存率56%,而pN1期患者 5年生存率仅38%。关于术后pN0期的诊断标准,要求术 后对纵隔及肺内淋巴结的病理学检查数量应≥6个,包括隆 凸下淋巴结在内的N2站淋巴结数≥3个,肺门淋巴结在内 N1站淋巴结数≥3个。而目前临床手术对N1站淋巴结 采样的个数往往少于这一诊断标准,肺癌NCCN指南也尚未 因此制定明确的肺内淋巴结切除的范围及标准。美国外科 肿瘤学会历时10年关于淋巴结清扫范围的多中心随机对照 研究ACOSOG Z0030试验中,特别要求外科医师在行右侧或左侧NSCLC切除术时,对Nl站淋巴结切除的范围应是包括10组和11组在内的平均5或6个N1组淋巴结。
Matsuoka等对128例术后pNl期NSCLC患者5年生存率的研究结果显示,转移淋巴结位置由段支气管周始越靠 近肺门部,患者的预后越差。相关临床研究还发现,单区域、单站、单个淋巴结转移是pNl期NSCLC患者的良性预后因素,而N1站淋巴结中第10组和第11组淋巴结转移预后相 对较差,且多站转移是预后不佳的预测指标。11。Sayar 等分析181例NSCLC患者术后生存率发现,N1期单站淋 巴结转移者5年生存率明显优于多站转移者,多站N1转移者5年生存率与单站转移的pN2期类似。>8个肺内淋巴结阳性的N1期NSCLC患者死亡风险与N3期患者相当。 因此有学者认为,N1站淋巴结转移率及转移个数是影响pNl期NSCLC患者术后生存率和肿瘤复发率的预后因素, 并可影响术后辅助治疗的效果,建议对肺内淋巴结做彻底的切除与分检。
不同于纵隔淋巴结切除完全依赖于手术过程中的系统性清扫,肺内淋巴结的清扫除术中切除以外,很大程度上依赖术后精确的病理分检。免疫组织化学法发现,I期NSCLC患者中20.4%~44.9%组织学为N0的淋巴结中存在微转移。Ramirez等引的研究中术后常规病理检查(routine pathologic examination,RPE)诊断为阴性的66例NSCLC患者的514枚肺内淋巴结标本薄切和微观检测的特殊病理检查(special pathologic examination,SPE)重新检测,发现20例患者的56(11%)枚肺内淋巴结被重新定义为阳性,其中6例 (12%)术后经RPE诊断为pNO的患者发现存在肺内淋巴结转移,8例(11%)病理分期提高,4例(5.4%)影响术后辅助治疗的选择。因此,改善N1站淋巴结检测的现状,可影响NSCLC患者的预后和辅助治疗的选择。
由此可见对于可手术切除的NSCLC,尤其是cN0期(CTl-3NOM0)NSCLC患者,彻底切除肺内淋巴结(N1)及术后精确的病理分检能发现更多隐匿于肺叶中的转移淋巴结, 从而降低淋巴结残留率和提升治愈率,同时能够准确进行TNM分期,对患者的预后和术后辅助治疗的选择进行有效指导。
肺叶内第12—14组淋巴结分检的临床意义
NCCN指南提出了解剖性肺段切除术可以选择性用于治 疗早期外周型肺癌。解剖性肺段切除与肺叶切除治疗I期 非小细胞肺癌患者的生存率差异无统计学意义,但保留肺功 能方面优于肺叶切除;与肺楔形切除相比,5年生存率 优于肺楔形切除,同时肺段切除能保证足够的切缘以及段 间、叶间淋巴结的清扫,并保证淋巴结切除个数,减少局部复发率。确定采取解剖性肺段切除术式时,应首先对肺 门和肺段支气管旁淋巴结进行取样,行快速冰冻病理,如冰冻病理回报为阳性,应改为肺叶切除术;如冰冻病理为阴 性,方可继续行解剖性肺段切除。
国外相关基础研究表明,处于原发肿瘤外缘肿瘤微环境中的淋巴管更易在原有基础上形成新生毛细淋巴管,促使肿瘤细胞最终转移至局部淋巴结。因此对于周围型肺癌,肺叶内12—14组淋巴结可能往往成为转移的第一站。 但由于肺内第12—14组淋巴结位于手术切除的标本内,体积小、分布范围广、取材难度大,因此在实际临床工作中常忽视,对于早期周围型NSCLC可能因此导致病理N分期的错判。Li等对113例cN0期NSCLC患者术后进行段淋巴结分检发现,6例患者术后病理成为pNl期,因此认为有必要 对肺段淋巴结进行规律分检。Smehzer等重新检测110例NSCLC患者术后肺内淋巴结标本,25例在术后遗弃肺组织标本中发现肺内淋巴结转移,与无转移性肺内淋巴结漏检的患者相比,这些患者具有较高的死亡风险(修正的风险比为1.4,P=0.45),其中>2个转移性肺内淋巴结漏检的患者死亡风险高4.8倍(修正的风险比为6.5,P=0.0001)。因此，NSCLC术后肺标本中肺内转移性淋巴结的漏检与生存率下降有关，应更为严谨地分检肺癌切除标本中肺内淋巴结，或许可提供具有预后意义的信息。
Maeshima等研究发现，pN1期NSCLC患者10组、11组、12组、13/14组淋巴结转移阳性率分别为24%、39%、63%，21%的pN1患者仅表现为13/14组淋巴结转移，且pN1期患者中13/14组淋巴结转移的5年无病生存率(5DFS)较pN0期患者低(69.4%对90.5%,P=0.0034)。 因此认为,较高组别(13/14组)淋巴结受累是NSCLC重要的预后因素。Rena等对124例pNl期NSCLC患者进行类似研究显示,27%的pNl期患者仅表现为13和14组淋巴结转移;pNl期患者13 14组、11 12组、10组、pN2组的5年总生存率(OS)分别为81%、58%、48%、25%,组间5DFS和总生存率(OS)的差异有统计学意义(P<0.05)。建议常规病理分检13 14组淋巴结,以正确地评估患者复发的风险,并可预测患者的长期预后。
对于I期尤其C I期周围型NSCLC患者,瘤体附近的肺内第12—14组淋巴结往往成为转移的第一站,常规行肺叶内第12—14组淋巴结的病理分检,可有效避免肺内淋巴结漏诊,对早期周围型NSCLC患者N1分期的精确性及预后判断具有重要意义。
非原发肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴结转移的特点及其临床意义
NCCN指南对肺门、肺内淋巴结转移(N1)定义是同侧支 气管旁或同侧肺门或肺内淋巴结,定义中对于同侧不同肺叶 支气管旁淋巴结的清扫无明确的标准、范围。关于肺段切除 术中同一肺叶内淋巴结清扫范围目前也尚无定论。有研究 认为,虽然淋巴结转移常见于肿瘤组织较大的患者(P< 0.001),但即便肿瘤小于1 cm,也可能存在非原发肿瘤所在 肺段支气管旁(non-primary tumor—bearing segments,NTBS)淋 巴结的转移,因此临床对于磨玻璃样病变(ground glass opacity,GGO)NSCLC患者考虑行解剖性肺段切除术时,应慎重排除是否存在NTBS淋巴结的转移。一项90例患者NSCLC肺段及亚段淋巴结分检的结果显示,4例(4.4%)出现非原 发肿瘤所在肺叶支气管旁(non—pfimary tumor—bearing lobes, NTBL)淋巴结转移,33例≤3 cm的周围型肺癌中,该比例可达到6.1%;如果仅行肿瘤所在段的肺段切除术,12—13组 漏检率达12.1%(4/33);如果行楔形切除术,12—14组 淋巴结漏检率达18.2%(6/33)。
目前关于NTBL/NTBS淋巴结转移特点的研究结果尚不统一。Yamanaka等临床研究发现,最大径≤2 cm的肺癌 病变己经出现了NTBS淋巴结转移和肺内转移灶,且转移率不受肿瘤组织学类型和T分期影响,而与偏侧和近端淋巴结 转移有关;NTBL/NTBS淋巴结转移于右侧肺癌并伴有肺叶淋巴结和纵隔淋巴结转移的患者中相对多见。一项关于244 例NSCLC患者的研究发现,4例出现NTBS淋巴结的转移, 其中3例(75%)伴肺外淋巴结(肺门、纵隔淋巴结)转移,64 例CT表现为单纯性或混合性的GGO、或外周小病灶(最大 径≤20 mln)的患者中均未出现该转移;NTBS淋巴结转移的 原发肿瘤都为实体肿瘤(100%),且多位于左肺上叶 (75%)。亦有研究证实非肿瘤所在肺段淋巴结转移与存在于上、下舌段段间界面的淋巴转移通路有关。宋平平等报道36例NSCLC的手术中共清扫87枚非原发肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴结转移11枚,以双肺下叶、段支气管 旁淋巴结最多见,而右肺上叶支气管旁最少见,考虑与手术 操作难度及局部解剖结构有关,认为由于叶裂发育不良等因素,使NTBL/NTBS淋巴结切除更困难,甚至导致严重的漏气 与渗血,术中应注意。这也是目前相关研究大都依赖肺叶切 除或多肺段切除术后,对肺组织标本的即时解剖和病理分检 的主要原因。由于针对非原发肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴 结清扫的相关报道及文献较少,其临床意义有待于更大样本 的前瞻性研究证实。
小结
病理N分期是NSCLC术后患者关键的预后因子,对于 可以手术切除的NSCLC患者,尤其对于C I期周围型NSCLC 患者,在行肺叶或肺段切除时,常规彻底切除肺内(N1)淋巴 结及术后精确地病理分检,能准确判断淋巴结转移情况(N 分期),对于早期NSCLC患者术后综合治疗的选择及预后判 断尤为重要。更多的相关研究将不断深入,为规范肺内淋巴 结切除提供参考,为肺癌NCCN指南制定肺内淋巴结切除的 范围及标准提供依据。
责任编辑：肿瘤资讯-Ruby
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