拇外翻独白：大家好，我叫拇外翻，外号“大觚拐”、“大脚骨”，我还有个响亮的英文名字，叫” Hallux Valgus”，还有一些老外喜欢叫我“Bunion”。相信很多人对我并不陌生，大约150年前我就开始被人类所认识。这些年来我一直与骨科医生斗智斗勇，到目前为止，我依然是困扰骨科大夫和患者们的难题。
拇外翻是什么？我是一种复杂的涉及多种病理变化的畸形——第一近端指骨在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。拇趾的偏移主要发生在横断面，但畸形往往也涉及到脚趾在冠状面的旋转，使趾甲朝向内侧(即外翻)。
很多种因素可以导致我出现。（1）遗传是拇外翻发病的重要因素，70％的患者有相关的阳性家族史。（2）穿鞋，尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。这也是我更喜欢女性的原因。（3）足结构异常的因素：如跖趾关节形态又圆又小；第一跖骨头关节面向外侧偏移；第一跖骨内收等是发生拇外翻的因素。（4）其他原因：如第一跖趾关节类风湿关节炎、痛风等常因关节破坏形成向外半脱位，第一跖趾关节及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合，第二趾切除后，神经肌肉性病变致肌力不平衡等也是发病因素。也有学者认为平足和内侧跖楔关节不稳定与拇外翻的发生有关。
拇外翻带来哪些解剖畸形？楔骨间和跖骨间有坚强的韧带联系，但第一楔骨与第一跖骨比其他楔骨与跖骨的联系较弱。没有肌肉起于第一跖骨并止于趾骨，因此没有可以直接稳定第一跖趾关节的肌肉结构。若站立过久，行走过多，经常穿高跟或尖头鞋时，第1楔骨和跖骨承受压力超过25％，促使第1跖骨向内移位，引起足纵弓和横弓塌陷，拇趾因拇收肌和拇长伸肌牵拉向外移，第1、2跖骨间的夹角加大。第1跖骨头在足内侧形成一骨赘，拇外翻逐渐加重，第2趾被拇趾挤向背侧，趾间关节屈曲，形成锤状趾。随着第一跖骨向内移动和拇趾向外移动，内侧关节囊和内侧副韧带发生慢性劳损，最终破裂。跖骨向内运动迫使拇展肌处于跖骨下方。在这个位置上的拇展肌只能使近节趾骨跖屈，导致拇外翻中的外翻旋转。在没有内侧稳定结构的情况下，这最终会使外侧关节囊和副韧带收紧，拇内收肌失去抗衡力，导致畸形加剧。
为评估患者拇外翻的病理变化与严重程度，应对X线片进行以下数据测量。
拇外翻角（halluxvalgus angle，HVA）：拇趾纵轴和第一跖骨纵轴相交形成的角，过去认为HVA大于15°即为不正常，但此类畸形不一定有症状，而且某些大于15°的拇趾外展角是因为相关关节面的形状而自然形成。当代研究表明，拇趾外展角大于等于20°才算异常。
跖骨间角(intermetatarsal angle，IMA)：第一和第二跖骨纵轴线相交形成的角。正常跖骨间角应小于9°。
轻度：HVA<20°，IMA ≤ 13°
中度：20° <HVA≤ 40°， 13° <IMA ≤ 16°
重度：HVA ＞ 40°，IMA ＞ 16°
哪些保守治疗可以延缓进展?- 改变鞋：选择较宽的低跟鞋；或内侧有更大空间容纳第一跖趾关节的专用鞋，以最大程度减少致畸力
- 用矫形器改善支持和力线
- 用夜间夹板改善脚趾的力线
- 用拉伸和/或松动/手法操作来保持关节活动度
- 用内侧拇外翻垫防止刺激
- 活动后冰敷，以减少炎症
- 镇痛药：对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药
目前专门针对我的拇外翻手术约有150种。手术方法之多可见打败我不是件容易的事。手术方法可分为软组织手术与骨性手术。手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手术。需要对跖骨或趾骨进行截骨的手术成为骨性手术。骨性手术包括趾骨截骨术、跖骨截骨术、关节成型术、关节融合术等。医生术前会根据造成患者拇外翻的各种病理变化，综合考虑患者的年龄、性别、职业与爱好、术后活动量与穿高跟鞋等的要求以及对手术尤其对外形的期望，因人而异地选择手术。
参考文献
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[3] 中国医师协会骨科医师分会足踝专业委员会, 中华医学会骨科学分会足踝外科学组. 拇外翻治疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2017(35).
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